Dica do autor: O pulo do gato, quando se fala em líquido cefalorraquidiano, é bater o olho no Gram. Diplococos Gram-positivos sugerem fortemente Streptococcus pneumoniae: cocos em pares, geralmente em forma lanceolada, alfa-hemolíticos, sensíveis a optoquina e solúveis em bílis. Pneumococo é a causa mais comum de meningite bacteriana em adultos jovens e adultos, costuma apresentar quadro mais fulminante com febre alta, cefaleia intensa, rigidez de nuca e, às vezes, foco infeccioso concomitante (pneumonia, otite, sinusite). Do ponto de vista prático, a identificação morfológica no Gram já encaminha diagnóstico e manejo: cobertura empírica deve contemplar S. pneumoniae (ceftriaxona/cefotaxima ± vancomicina conforme risco de resistência) e o uso precoce de dexametasona quando há forte suspeita de pneumococo para reduzir complicações neurológicas. Já as medidas de saúde pública e precauções variam conforme o agente — meningococo exige isolamento por gotículas e quimioprofilaxia de contatos, o pneumococo não costuma demandar essas medidas em rotina.

Alternativa A: INCORRETA. Neisseria meningitidis é um diplococo Gram-negativo (corado em rosa), em formato de feijão/kidney-bean, e não Gram-positivo. Embora a meningite meningocócica seja epidemiologicamente típica em adolescentes e jovens, a descrição laboratorial do Gram (diplococos Gram-positivos) afasta essa hipótese. Além disso, em caso de suspeita verdadeira de meningococo, há necessidade de isolamento respiratório por gotículas e quimioprofilaxia de contatos, o que justificaria a conduta inicial do residente — mas a lâmina não bate com meningococo.

Alternativa B: CORRETA. Diplococos Gram-positivos são a cara do Streptococcus pneumoniae na prática microscópica. A morfologia (pares de cocos, às vezes lanceolados) associada ao Gram positivo é bastante característica. Clinicamente, pneumococo é a principal causa bacteriana de meningite em adultos, e a identificação no Gram orienta a escolha do antibiótico empírico e outras medidas (ex.: considerar dexametasona precoce). Importante também lembrar que, diferentemente do meningococo, não há, em geral, indicação rotineira de quimioprofilaxia de contatos ou isolamento por gotículas apenas por pneumococo.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite criptocócica é causada por um fungo encapsulado (Cryptococcus spp.), que se apresenta como levedura com cápsula em coloração específica (India ink, mucicarmina) e não como diplococo Gram-positivo. É mais comum em pacientes imunocomprometidos (ex.: HIV avançado) e habitualmente tem curso subagudo, com alterações específicas no exame do LCR (pressão de abertura elevada, pleocitose mononuclear, glicose usualmente baixa a moderadamente reduzida, proteína aumentada).

Alternativa D: INCORRETA. Meningites fúngicas em geral mostram leveduras ou hifas no exame direto e não diplococos Gram-positivos. Além disso, o quadro clínico e a evolução temporal costumam ser subagudos a crônicos, e o perfil do LCR difere do padrão de meningite bacteriana aguda. Portanto, a descrição do Gram exclui a maioria das etiologias fúngicas.

Alternativa E: INCORRETA. Encefalite viral não se manifesta com diplococos Gram-positivos no Gram do LCR; o exame direto costuma ser negativo para bactérias e, no LCR, observa-se tipicamente pleocitose linfocítica, proteína normal ou levemente aumentada e glicose preservada. Além disso, o quadro clínico costuma ter predomínio de alterações do nível de consciência e sinais focais, nem sempre com rigidez de nuca franca como na meningite bacteriana.

Resposta: Alternativa B