Dica do autor: A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com cirrose avançada e hipertensão portal; o pulo do gato é lembrar que não se trata de lesão renal estrutural, mas de uma redução do fluxo renal pela combinação de vasodilatação esplâncnica e vasoconstrição renal intensa. No diagnóstico clínico-laboratorial, a chave é excluir causas renais primárias: o rim costuma apresentar sedimento urinário “pobre” (sem piúria, sem hemácias significativas nem proteinúria importante), sódio urinário muito baixo e urina concentrada — reflexo de um rim que está retendo sódio por redução do fluxo. Além disso, a confirmação prática inclui ausência de resposta após retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina, não haver choque, nem uso recente de drogas nefrotóxicas, e ter imagem renal sem sinais de doença crônica. Em resumo: proteinúria significativa ou sedimento ativo apontam para outra causa (glomerulopatias ou necrose tubular), enquanto sódio urinário muito baixo, densidade aumentada e creatinina elevada se encaixam no padrão funcional clássico da SHR.

Alternativa A: CORRETA. Proteinúria de 1,5 g/24h é incompatível com o diagnóstico de síndrome hepatorrenal. Valores de proteinúria nessa magnitude indicam lesão glomerular ou outra nefropatia intrínseca; a SHR costuma apresentar proteinúria mínima (geralmente <0,5 g/24h) e sedimento urinário não ativo. Assim, encontrar 1,5 g/24h deve direcionar a investigação para doença renal primária e excluir a SHR como explicação predominante para a insuficiência renal.

Alternativa B: INCORRETA. Sódio urinário de 10 mEq/L é compatível com SHR. Na síndrome hepatorrenal o rim retém intensamente sódio por redução do fluxo renal e ativação neuro-humoral, resultando em sódio urinário muito baixo (tipicamente <10–20 mEq/L). Esse achado reforça a etiologia funcional e não estrutural da insuficiência renal.

Alternativa C: INCORRETA. Densidade urinária de 1,020 também é compatível com SHR, pois reflete a capacidade do rim de concentrar urina — novamente um sinal de função tubular preservada e mecanismo funcional (pré-renal). Na SHR a urina costuma ser concentrada e com sedimento simples, ao contrário do que se vê em necrose tubular ou glomerulonefrites.

Alternativa D: INCORRETA. Creatinina sérica de 2,5 mg/dl é compatível com o diagnóstico de SHR, visto que os critérios clínicos usam elevação da creatinina (por exemplo >1,5 mg/dl) como parte do quadro. A presença de creatinina elevada não afasta SHR; o que afasta é evidência de doença renal intrínseca (proteinúria significativa, sedimento ativo, alterações estruturais na imagem) ou resposta à expansão volêmica, choque ou drogas nefrotóxicas.

Resposta: Alternativa A