Dica do autor: O GASA (gradiente de albumina soro–ascite) é calculado subtraindo-se a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. É um truque clínico simples que nos diz se a ascite decorre de hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) ou de processos não relacionados à hipertensão portal (GASA < 1,1 g/dL). Na hipertensão portal, a pressão hidrostática do sistema porta força a saída de fluido pobre em proteínas para a cavidade peritoneal, gerando um líquido de baixo teor proteico e, portanto, alto gradiente (soro mais rico em albumina que o líquido). Já nas causas exsudativas ou por aumento da permeabilidade peritoneal (infecções como tuberculose peritoneal, neoplasias peritoneais, pancreatite) ou por hipoalbuminemia severa, o líquido tem proteína relativamente alta e o gradiente fica baixo. O pulo do gato é bater o olho no GASA: ≥1,1 → pensa em cirrose, coração, obstrução venosa; <1,1 → pensa em peritonite tuberculosa, neoplasia peritoneal, pancreatite, doenças inflamatórias e causas “exsudativas”. Diagnóstico definitivo de tuberculose peritoneal envolve cultura, PCR ou peça cirúrgica/biopsia peritoneal e exames complementares como ADA no líquido ascítico ajudam muito quando há suspeita clínica.

Alternativa A: INCORRETA. A cirrose é a causa clássica de ascite por hipertensão portal. Nessas situações o GASA costuma ser ≥ 1,1 g/dL porque o sangue hepático tem albumina mais alta que o líquido ascítico que é formado por transudato pobre em proteínas. Assim, um GASA menor que 1,1 g/dL não favorece cirrose como causa primária da ascite.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência cardíaca congestiva gera ascite por aumento da pressão venosa sistêmica e portal, portanto também leva a GASA elevado (≥ 1,1 g/dL). O líquido costuma ser transudato de baixa proteína; às vezes o conteúdo proteico varia, mas o gradiente mantém-se alto, então GASA < 1,1 não é compatível com cardiopatia descompensada como causa predominante.

Alternativa C: INCORRETA. A pericardite constritiva promove elevação das pressões venosas centrais e porta, gerando ascite por hipertensão venosa — novamente com GASA geralmente ≥ 1,1 g/dL. Portanto, constrição pericárdica não explica um GASA baixo.

Alternativa D: CORRETA. A tuberculose peritoneal produz um líquido exsudativo, rico em proteínas e celularidade (predomínio linfocitário), com GASA tipicamente < 1,1 g/dL. É uma das causas prototípicas de ascite com gradiente baixo. Clinicamente pode haver febre, perda de peso, e exames do líquido (ADA elevada, citologia linfocitária, cultura/PCR ou biópsia peritoneal) confirmam o diagnóstico. Então, quando o GASA é < 1,1, tuberculose peritoneal deve estar entre as primeiras hipóteses.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Budd–Chiari consiste em obstrução do fluxo venoso hepático e leva a hipertensão venosa hepática com ascite transudativa — portanto GASA tipicamente ≥ 1,1 g/dL. Mesmo em fases tardias, a fisiopatologia predominante é hipertensão sinusoide/venosa, não um processo exsudativo peritoneal, de modo que um GASA < 1,1 não aponta para Budd–Chiari.

Resposta: Alternativa D