Dica do autor: Quando o cirrótico descompensa com ascite e quadro neurológico subagudo (agitação, desorientação), o primeiro passo é pensar nas causas precipitantes: peritonite bacteriana espontânea (PBE), hipovolemia/hipotensão por diuréticos, distúrbios hidroeletrolíticos, infecções sistêmicas, sangramento digestivo e uso de fármacos. Para PBE, o diagnóstico é laboratorial: contagem de polimorfonucleares no líquor ascítico ≥ 250 células/mm3 confirma o diagnóstico independente do resultado da cultura; a cultura positiva apoia o diagnóstico mas tem sensibilidade limitada. Em casos em que se suspeita peritonite secundária (perfuração intestinal, abdome cirúrgico), além das características clínicas, há marcadores bioquímicos no líquido ascítico (proteínas, glicose, DHL) e a análise da cultura com isolamento de múltiplos organismos que levantam bandeira vermelha para fonte intra-abdominal. No manejo imediato do paciente com suspeita de PBE, extrai-se o líquido por paracentese diagnóstica antes da antibioticoterapia, inicia-se antibioticoterapia empírica apropriada (preferencialmente cefalosporina de 3ª geração i.v.) e corrige-se fatores precipitantes: suspender diuréticos se houver hipovolemia ou hipotensão, tratar encefalopatia com medidas específicas (lactulose, correção de eletrólitos, investigar e tratar infecção). No que toca à elegibilidade para transplante, o histórico de uso de álcool é avaliado de forma estrita na maioria dos programas — um período mínimo de abstinência costuma ser exigido, mas a avaliação é multidimensional e envolve suporte social, psiquiátrico e risco de recaída. Por fim, marcadores tumorais como CA-125 e CEA podem ser influenciados pela presença de ascite ou comprometimento peritoneal, devendo ser interpretados com cautela.

Alternativa A: CORRETA. A diferenciação entre PBE e peritonite secundária envolve achados bioquímicos do líquido ascítico. Embora os critérios clássicos de Runyon usem proteína total, glicose e LDH para levantar suspeita de origem secundária, a dosagem de marcadores como fosfatase alcalina e CEA no líquido ascítico pode auxiliar na investigação de causa secundária, especialmente quando se suspeita de contaminação intestinal ou processo neoplásico associado. Em contexto clínico apropriado, essas dosagens aumentam a sensibilidade do conjunto de exames e são úteis para direcionar exames de imagem e decisão cirúrgica; por isso, em paciente com abdome doloroso difuso e macicez móvel, pedir esses marcadores é aceitável como parte da investigação.

Alternativa B: CORRETA. Diuréticos (furosemida e espironolactona) podem precipitar confusão e encefalopatia hepática indiretamente ao causar hipovolemia, azotemia, distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hipocalemia) e alcalose metabólica — tudo isso favorece acúmulo ou efeitos do amônio no SNC. Na prática, se o paciente está hipotenso (PA 85/55) e com quadro neurológico agudo, é indicado suspender temporariamente os diuréticos e reavaliar volemia, eletrólitos e função renal antes de retorná‑los ou ajustar a dose.

Alternativa C: CORRETA. A elegibilidade para transplante hepático inclui critérios clínicos, psicossociais e tempo de abstinência do álcool. A regra dos 6 meses de abstinência ainda é utilizada por muitos programas como parâmetro de avaliação (mesmo reconhecendo exceções em situações de falência hepática aguda), portanto, com apenas 3 meses de abstinência e sem avaliação multidisciplinar completa, a paciente normalmente não seria considerada elegível naquele momento.

Alternativa D: CORRETA. O CA‑125 é um marcador que se eleva em situações de irritação peritoneal e presença de ascite, independentemente da etiologia e do sexo do paciente. Portanto, níveis elevados de CA‑125 não são específicos para câncer de ovário quando existe ascite; essa elevação pode ocorrer em cirrose com derrame peritoneal, endometriose, processos inflamatórios e insuficiência cardíaca, devendo ser interpretada com cautela.

Alternativa E: INCORRETA. O manejo empírico de PBE preconiza o uso de uma cefalosporina de terceira geração (ex.: cefotaxima ou ceftriaxona) por via endovenosa como primeira opção, não a ciprofloxacina endovenosa 400 mg a cada 12 horas por 7 dias. Fluoroquinolonas podem ser usadas em profilaxia ou em casos muito selecionados quando o perfil de sensibilidade bacteriana permitir e em vias oral/iv conforme situação, mas a recomendação clássica é cefalosporina de 3ª geração; além disso, a duração geralmente é de 5 dias se houver resposta clínica e queda do neutrófilo ascítico.

Resposta: Alternativa E