Dica do autor: Quando numa análise epidemiológica uma terceira variável está associada tanto à exposição quanto ao desfecho e não faz parte da cadeia causal entre eles, temos um viés de confusão. Em termos práticos: o nível socioeconômico alto pode aumentar a probabilidade de um diagnóstico de depressão (por acesso a serviços, estigma, estilo de vida) e, ao mesmo tempo, influenciar o risco de doença arterial coronariana (por hábitos, acesso a prevenção, comorbidades). O pulo do gato é reconhecer que essa variável confunde a associação observada — ela cria ou altera a magnitude da relação verdadeira entre depressão e DAC. Para controlar confusão em coortes, usa-se restrição, pareamento, estratificação ou ajuste multivariável (regressão), e também faz-se avaliação da presença e da direção do viés. Lembre-se: confusão é um erro de interpretação da associação; não é o mesmo que erro de medição nem interação (modificação de efeito), que são coisas diferentes e requerem abordagem distinta.

Alternativa A: INCORRETA. Viés de seleção ocorre quando a forma de selecionar participantes ou perdas durante o seguimento relaciona-se com exposição e desfecho, distorcendo a associação. No enunciado, o que é descrito é uma variável (nível socioeconômico) associada a ambos; isso não é seleção da amostra, mas sim um fator confundidor. Exemplos típicos de viés de seleção seriam recrutamento condicionado a características relacionadas ao desfecho ou alta perda de seguimento diferencial, não o papel do nível socioeconômico como terceiro fator.

Alternativa B: INCORRETA. Viés de aferição não diferencial significa erro de medição da exposição (ou desfecho) que ocorre igualmente entre grupos comparados. Esse tipo tende a diluir associações (viés para o nulo) quando a classificação é dicotômica, mas não descreve uma situação em que uma terceira variável está associada com os dois eventos. Aqui o problema é de confusão, não de erro de medição com mesma probabilidade nos grupos.

Alternativa C: INCORRETA. Viés de aferição diferencial ocorre quando a medição da exposição ou do desfecho varia conforme o outro status (por exemplo, quem tem depressão relata mais sintomas cardíacos), podendo ampliar ou reduzir a associação. Ainda assim, isso é erro de medida dependente do grupo, não o mesmo que ter uma variável que seja causa comum (confundidor). No caso apresentado, o nível socioeconômico é um fator associado a ambos, não um erro sistemático de mensuração.

Alternativa D: CORRETA. Viés de confusão — exatamente o que foi descrito. O nível socioeconômico elevado é uma variável que confunde se estiver associada à exposição (depressão) e ao desfecho (doença arterial coronariana) independentemente da relação causal entre depressão e DAC. Para lidar com isso, ajusta-se estatisticamente (regressão multivariável), estratifica-se ou utiliza-se pareamento/restrição no desenho. Sempre pergunte: a variável está no caminho causal? Se não estiver e estiver associada a ambos, é confundidor.

Alternativa E: INCORRETA. Interação (ou modificação de efeito) é quando a magnitude da associação entre exposição e desfecho difere conforme níveis de outra variável (por exemplo, depressão aumenta mais o risco de DAC em pessoas com baixo nível socioeconômico do que em pessoas com alto nível). Isso não é um erro ou viés, é um fenômeno real que deve ser relatado e quantificado — e não corresponde ao enunciado, que descreve o nível socioeconômico como causa comum a ambos, ou seja, confundidor.

Resposta: Alternativa D