Dica do autor: O derrame pleural tuberculoso é, em geral, uma resposta imunológica ao bacilo que chega ao espaço pleural — muitas vezes com poucos microrganismos livres no líquido. Três pilares ajudam a fechar o diagnóstico: o quadro clínico (febre, dor pleurítica e perda de peso), o aspecto bioquímico/citológico do líquido pleural (exsudato rico em linfócitos) e exames específicos (ADA elevada, cultura e biópsia pleural). A adenosina deaminase (ADA) é um marcador enzimático útil em pleurisia linfocítica; valores acima de cerca de 40 UI/L têm boa sensibilidade/especificidade em locais de alta prevalência, mas devem ser interpretados no contexto clínico, pois outras doenças linfocíticas podem elevar ADA. A bacterioscopia do líquido pleural tem baixa sensibilidade; a cultura do líquido melhora o rendimento, mas o maior ganho diagnóstico costuma vir da cultura e da histologia do fragmento pleural obtido por biópsia. Na biópsia, identificar granulomas, especialmente com necrose caseosa, é altamente sugestivo de tuberculose. Quanto ao manejo, o tratamento antituberculose sistêmico é o pilar; a drenagem pleural (punção ou dreno) é indicada para alívio sintomático em derrames volumosos ou para manejo de complicações (empiema, derrame loculado, insuficiência respiratória), mas não é mandatório fazer drenagem fechada rotineiramente em todo derrame pleural tuberculoso.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação é verdadeira do ponto de vista médico (logo, não é a alternativa que responde à pergunta de qual afirmação está incorreta). ADA > 40 UI/L no líquido pleural é um marcador bastante útil para tuberculose pleural em cenários de prevalência moderada/alta, com boa sensibilidade e especificidade. Porém, valores limítrofes e situações com outras causas linfocíticas (linfoma, para‑tuberculose, algumas artrites reumatológicas) exigem correlação clínica e, se necessário, outras investigações.

Alternativa B: INCORRETA. Também é verdadeira: a citologia do líquido pleural na tuberculose costuma mostrar exsudato com predomínio linfocitário (tipicamente 50–90%). A presença de poucos mesoteliócitos é esperada; quando há predominância de neutrófilos ou de células atípicas, é preciso pensar em outras hipóteses ou em fase inicial/subaguda da doença.

Alternativa C: INCORRETA. Correta como enunciado factual: a bacterioscopia do líquido pleural tem baixa sensibilidade porque há poucos bacilos livres. A cultura do líquido melhora a detecção, mas o melhor rendimento diagnóstivo é obtido quando se cultiva o fragmento pleural da biópsia, além de permitir avaliação histopatológica.

Alternativa D: INCORRETA. Verdadeira: a biópsia pleural pode mostrar várias alterações (inflamação crônica linfoplasmocitária, fibrose), mas a presença de granulomas, principalmente com necrose caseosa, é altamente sugestiva de tuberculose pleural e, quando associada à cultura positiva do fragmento, fecha o diagnóstico com alto grau de certeza.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a afirmativa incorreta indicada pela questão. A drenagem pleural fechada NÃO precisa fazer parte do tratamento em todos os casos. O pulo do gato é: o tratamento definitivo é farmacológico (quimioterapia antituberculosa). Drenagem por punção terapêutica é feita para alívio sintomático quando há grande derrame; drenagem contínua com dreno pleural (toracostomia) é reservada para complicações — derrame loculado, empisema, derrame que compromete a ventilação ou quando houver indicação diagnóstica específica. Fazer drenagem rotineira em todos os casos pode ser desnecessário e até aumentar riscos (dor, infecção, fístula broncopleural).

Resposta: Alternativa E