Dica do autor: Na criança com diarréia crônica e atraso no ganho pondero-estatural é preciso pensar em causas que provoquem má absorção importante de nutrientes, especialmente gordura e proteínas. A insuficiência pancreática exócrina leva a redução das enzimas lipolíticas e proteolíticas, causando esteatorreia, má absorção de vitaminas lipossolúveis e desnutrição proteico-calórica — o que se traduz em perda de peso ou ganho inadequado e atraso no crescimento, mesmo com apetite e dieta aparentemente normais. Chamamos atenção para o perfil clínico: fezes gordurosas, volumosas e fétidas, distensão abdominal e sinais de deficiência de vitaminas (A, D, E, K) podem estar presentes. Em crianças, a etiologia mais comum de insuficiência pancreática é fibrose cística, mas nem sempre há queixa respiratória óbvia no início; por isso, bater o olho no padrão de má absorção de gorduras ajuda a fechar o diagnóstico. Outras causas de diarréia crônica têm mecanismos diferentes e frequentemente sinais clínicos que orientam (colite com sangue, hepatopatias com icterícia, parasitose com quadro variado), então o pulo do gato é correlacionar o tipo de evacuação, presença de sinais sistêmicos e o padrão de crescimento.

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose biliar (colestática) pode levar a má absorção de gorduras por falta de sais biliares e, em longo prazo, causar atraso de crescimento. Porém, na infância essa condição costuma vir acompanhada de sinais de colestase: icterícia, colúria, acolia fecal e hepatomegalia. Além disso, é menos prevalente como causa isolada de diarréia crônica sem alterações hepáticas detectáveis. No enunciado não há sinais sugestivos de colestase, então essa hipótese é pouco provável como primeira explicação para o quadro.

Alternativa B: CORRETA. A insuficiência pancreática exócrina resulta em deficiência de enzimas digestivas, levando à má absorção principalmente de gorduras e proteínas — quadro típico de perda ponderal ou ganho insuficiente, fezes abundantes, gordurosas e fétidas, e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Em criança com dieta adequada e sem problemas respiratórios evidentes, esse diagnóstico explica bem o atraso do crescimento associado à diarreia crônica. É a alternativa que melhor se encaixa no padrão clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Inflamação e estenose colônica (como em doença inflamatória intestinal avançada) cursam com dor abdominal, tenesmo, sangue nas fezes e alterações do hábito intestinal predominantemente colônicas. Embora a DII possa causar perda de peso e atraso do crescimento, o padrão costuma incluir sintomas inflamatórios e sinais laboratoriais de inflamação; além disso, estenose colônica não é causa típica de diarréia crônica com má absorção de gorduras. Portanto, não é a melhor explicação para esse caso.

Alternativa D: INCORRETA. Giardia lamblia é causa clássica de diarréia por má absorção do intestino delgado e pode provocar perda de peso e atraso do crescimento em crianças. Contudo, o quadro costuma ser mais episódico ou associado a fezes não tão gordurosas quanto na insuficiência pancreática e frequentemente há relato de epidemias ou exposição a água/condições sanitárias precárias. Entre as opções dadas, a insuficiência pancreática explica de forma mais direta e típica a combinação de diarreia crônica com falha de ganho pondero-estatural, por provocar déficit enzimático direto e intensa esteatorreia.

Resposta: Alternativa B