Dica do autor: Lesões iatrogênicas das vias biliares são complicações graves da colecistectomia, mais frequentes na via laparoscópica. O pulo do gato para prevenir é reconhecer e expor corretamente a anatomia antes de clipar ou cortar qualquer estrutura. A chamada "visão crítica de segurança" exige dissecção do triângulo hepatocístico até que apenas duas estruturas entrem na vesícula (ducto cístico e artéria cística) e que a parede inferior da vesícula esteja separada do leito (plano cístico). A colangiografia intraoperatória é uma ferramenta útil para mapear a árvore biliar e pode detectar lesões ou variações anatômicas, embora seu uso profilático sistemático seja tema de debate. As classificações (Bismuth e Strasberg) ajudam a localizar e graduar as lesões e orientar o tratamento: lesões altas que comprometem a confluência ou separam os ductos direito e esquerdo exigem reconstruções complexas, sendo a hepaticojejunostomia em Roux-en-Y a reconstrução de escolha para lesões extra-hepáticas altas (tipicamente indicadas após controle da infecção, otimização clínica e por equipe experiente). No fim das contas, diagnóstico precoce intraoperatório melhora desfecho; quando não detectadas, as lesões frequentemente se manifestam no pós-op por dor, febre, vômitos e sinais de vazamento biliar.

Alternativa A: CORRETA. A classificação de Bismuth descreve a relação da lesão/esteno­se com a confluência dos ductos hepáticos e é útil para lesões pós-colangiografia/estrangulamento. No tipo IV há comprometimento da confluência com perda da comunicação entre os ductos hepáticos direito e esquerdo, o que torna a reconstrução muito mais complexa. Portanto a afirmação está correta.

Alternativa B: CORRETA. A colangiografia intraoperatória realmente delineia a anatomia e aumenta a chance de identificar lesões ou variações que podem levar a erro iatrogênico. Seu papel preventivo é controverso porque estudos mostram resultados mistos em redução absoluta de lesões, mas há consenso de que detectar uma lesão precocemente tende a reduzir necessidades de reintervenção, tempo de internação e custo a longo prazo. Logo, a alternativa descreve corretamente essa nuance.

Alternativa C: INCORRETA. A descrição geral da visão crítica de segurança está correta em essência (dissecar o triângulo, visualizar duas estruturas entrando na vesícula e só então clips/sectionar), porém o detalhe da retração está equivocado: o fundo da vesícula deve ser retraído superiormente e lateralmente (para expor o triângulo hepatocístico), não medialmente. Essa troca de direção pode induzir a visão errada da anatomia e favorecer lesões. É por isso que essa alternativa é a incorreta.

Alternativa D: CORRETA. De fato, muitas lesões não são percebidas no intraoperatório e se manifestam no pós-operatório por sintomas inespecíficos — dor, náuseas, vômitos, febre — frequentemente relacionados a extravasamento biliar, coleções ou progressão para peritonite. Por isso a vigilância clínica e exames como ultrassonografia, tomografia ou colangiografia são fundamentais quando há suspeita.

Alternativa E: CORRETA. Lesões classificadas como Strasberg tipo E (equivalentes a estenoses/lesões altas envolvendo os ductos principais) geralmente são tratadas com hepaticojejunostomia em Roux-en-Y, preferencialmente depois de controlar sepse, inflamação e otimizar o paciente, a menos que exista capacidade técnica e indicação para reparo imediato por equipe experiente. Assim, a alternativa está correta ao afirmar a necessidade de reconstrução por HJ após resolução do quadro séptico.

Resposta: Alternativa C