Dica do autor: O tromboembolismo pulmonar (TEP) deve ser interpretado a partir do risco clínico e hemodinâmico do paciente, e não apenas por escores ou exames isolados. O que importa é: 1) há instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente)? Se sim, o risco é alto e há indicação clara para reperfusão rápida; 2) sem instabilidade, avaliam-se sinais de disfunção ventricular direita (ecocardiograma, dilatação do VD, escore RV/LV no angiotomografia) e marcadores de lesão miocárdica (troponina) para estratificar risco intermediário-alto vs intermediário-baixo. A trombólise sistêmica é indicada nos TEP de alto risco (instabilidade), e pode ser considerada em pacientes de risco intermediário-alto que apresentam disfunção ventricular direita combinada com troponina positiva, após avaliação do risco de sangramento. A embolectomia cirúrgica ou aspiração percutânea é reserva para pacientes com contraindicação à trombólise, falha da trombólise ou quando se justifica intervenção imediata (centro com experiência). O escore de Wells serve para guiar a investigação inicial: em baixa probabilidade o d‑dímero tem valor preditivo negativo; em alta probabilidade, o exame de imagem (angioTC) é o caminho certo — não se confia no d‑dímero para excluir TEP quando a probabilidade pré-teste é alta. Exames simples como radiografia de tórax são pouco sensíveis e frequentemente normais ou com achados inespecíficos; sinais clássicos (como Westermark ou sinal de Hampton) são raros e pouco úteis na prática clínica.

Alternativa A: INCORRETA. O pulo do gato com o Wells é justamente esse: quando a probabilidade pré‑teste é alta você não deve pedir d‑dímero para excluir TEP. D‑dímero tem alto valor preditivo negativo em baixa ou moderada probabilidade — útil para evitar angioTC em muitos pacientes — mas se o Wells indica alta probabilidade o próximo passo é exame de imagem (angiotomografia pulmonar) ou já manejo como TEP clínico, dependendo do contexto.

Alternativa B: CORRETA. A trombólise pode, sim, ser indicada na presença de disfunção ventricular direita quando isso faz parte do quadro de risco intermediário‑alto (especialmente se houver também marcadores de injúria miocárdica) ou no contexto de instabilidade hemodinâmica (alto risco). Em pacientes hemodinamicamente instáveis a reperfusão sistêmica é padrão. Em pacientes estáveis com disfunção do VD a decisão é individualizada, pesando benefício vs risco hemorrágico; em alguns casos a trombólise é recomendada para prevenir deterioração.

Alternativa C: INCORRETA. A embolectomia cirúrgica não é indicada simplesmente com base num Wells de probabilidade moderada. A cirurgia é considerada em situações específicas: TEP de alto risco com contraindicação à trombólise, falha da trombólise, ou presença de grande trombo central quando há experiência e indicação imediata. Não é primeira escolha para um paciente apenas com probabilidade moderada sem instabilidade.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmativa está invertida: a fibrinólise não é contraindicada por pressão arterial sistólica elevada; ao contrário, hipertensão arterial descontrolada severa (por exemplo, PAS >180 mmHg ou PAD >110 mmHg) é considerada contraindicação relativa/absoluta devido ao risco de sangramento intracraniano. Uma PAS maior que 150 mmHg isoladamente não é critério absoluto para proibir fibrinólise — o que importa é controle e grau de hipertensão no contexto das contraindicações.

Alternativa E: INCORRETA. Radiografia de tórax raramente confirma TEP. Sinais clássicos como Westermark (oligoemia focal) ou Hampton (consolidação em cunha) são pouco sensíveis e pouco específicos; o RX é útil para excluir diagnósticos alternativos e para avaliar complicações, mas o diagnóstico definitivo depende de angiotomografia pulmonar, cintilografia ventilação/perfusão ou achados ecocardiográficos/angiográficos compatíveis.

Resposta: Alternativa B