Dica do autor: A tríade confusão mental + ataxia + oftalmoplegia é praticamente o sinal de alerta para encefalopatia de Wernicke, causada por deficiência aguda de tiamina (vitamina B1). O déficit de tiamina compromete o metabolismo cerebral (ciclo de Krebs e vias dependentes de piruvato), levando a lesões simétricas preferenciais em estruturas como corpos mamilares, tálamos mediais, periaqueduto e córtex periventricular. Clinicamente, a apresentação pode ser aguda e potencialmente reversível se houver reposição rápida de tiamina; do contrário, evolui para sequela persistente (síndrome de Korsakoff) com amnésia anterógrada e confabulação. Nem todo paciente traz a tríade clássica — muitas vezes só aparece confusão ou alterações oculares — por isso é preciso ter alta suspeição em pacientes com desnutrição, alcoolismo crônico, vômitos persistentes, cirurgia bariátrica ou doenças que prejudiquem a absorção de nutrientes. O pulo do gato na emergência é não esperar exames: administrar tiamina parenteral de forma imediata (antes ou junto com glicose) e depois investigar com imagem (RM pode mostrar hipersinal simétrico em tálamos e corpos mamilares) e exames laboratoriais para excluir outras causas.

Alternativa A: INCORRETA. A encefalopatia hepática causa alterações do nível de consciência, desorientação e, por vezes, flapping (asterixis) e distúrbios do sono. O quadro costuma estar associado a sinais de doença hepática crônica, elevação da amônia e resposta à correção de precipitantes (infecção, sangramento, diuréticos). Não é típica a associação aguda e simultânea de oftalmoplegia com ataxia como parte da tríade básica; portanto, o conjunto descrito aponta mais para deficiência de tiamina do que para encefalopatia hepática.

Alternativa B: INCORRETA. A encefalopatia de Binswanger é uma leucoencefalopatia subcortical vascular crônica, associada a hipertensão de longa data e alterações difusas da substância branca na imagem. Clinicamente causa declínio cognitivo progressivo, alterações motoras e marcha atáxica crônica, mas não aparece de forma aguda com oftalmoplegia e confusão súbita. O curso é insidioso e o achado-chave é a imagem de leucoesclerose subcortical.

Alternativa C: INCORRETA. Encefalopatia pós-ictal (ou estado pós-ictal) produz confusão, sonolência e déficits neurológicos transitórios após crises convulsivas. Geralmente há história clara de crise recente, duração relativamente curta e recuperação progressiva; não é típica a tríade clássica com oftalmoplegia e ataxia persistente sem antecedente epiléptico. Além disso, sinais oculares isolados tipo oftalmoplegia completa sugerem outra etiologia.

Alternativa D: CORRETA. Encefalopatia de Wernicke é a explicação clássica para a tríade confusão + ataxia + oftalmoplegia. A apresentação é aguda/subaguda em pacientes com fatores de risco para deficiência de tiamina. O reconhecimento e a reposição imediata de tiamina por via parenteral são imperativos para reverter o quadro e evitar evolução para a síndrome de Korsakoff. Bater o olho e saber: essa tríade é praticamente sinônimo de Wernicke em prova clínica.

Alternativa E: INCORRETA. A encefalite herpética causa alteração do nível de consciência, febre, convulsões e sinais focais, frequentemente com comprometimento temporal (alterações de memória, linguagem e comportamento). O exame de líquor costuma mostrar pleocitose e PCR para HSV pode ser positiva; a RM evidencia lesões temporais. A oftalmoplegia e a ataxia isoladas e simultâneas não são o padrão inicial típico da doença herpética.

Resposta: Alternativa D