Dica do autor: No trauma esplênico a decisão não é só sobre o órgão, é sobre a fisiologia do paciente. O pulo do gato é classificar o doente quanto à estabilidade hemodinâmica e cruzar isso com a imagem: lesão de alto grau (III–V) e blush (extravasamento ativo) aumentam muito a chance de hemorragia clinicamente significativa. Se o paciente está persistentemente instável ou é apenas um “resposta transitória” e não há disponível arteriografia/embolização rápida, a conduta mais segura é a intervenção cirúrgica imediata. A embolização seletiva é ótima quando há blush em pacientes estáveis e quando há serviço de radiologia intervencionista pronto; ela preserva baço e reduz morbidade. Idade elevada, lesões de alto grau, presença de contraste extravasando e ausência de arteriografia aumentam a falha do tratamento não operatório. Em ambiente sem IR, não se ganha tempo com observação ou transferência prolongada: o risco de descompensar é real. Na mesa cirúrgica decide-se entre controle de danos (tamponamento, packing, ligadura rápida) quando há instabilidade franca ou múltiplas lesões, e esplenectomia/espleno-preservação quando a situação permitir controle definitivo. Após esplenectomia, não esqueça as medidas pós‑operatórias — vacinas, profilaxia e orientação — mas isso é assunto do pós‑op.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas observar na sala de trauma com intenção de decidir nas próximas 24 horas não é adequado aqui. Há lesão esplênica grau IV com blush (sinal de sangramento ativo) e o paciente foi admitido em choque, ainda que tenha reespondido ao cristaloide. Sem possibilidade imediata de arteriografia, a observação com espera por 24 horas expõe a risco de nova descompensação e perda de janela terapêutica. Observação só entra em cena em pacientes estáveis, sem blush e com suporte para angiografia se necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer cirurgia de emergência com controle de danos descreve uma estratégia plausível quando há instabilidade severa ou múltiplas lesões que impedem um reparo definitivo. No entanto, a alternativa indica controle de danos como opção obrigatória porque o paciente "foi admitido em choque". Na prática devemos individualizar: este paciente é um respondedor transitório com lesão alta e extravasamento, sem IR disponível — então a cirurgia de emergência é necessária, mas se não houver choque refratário e não houver lesões múltiplas, pode-se optar por esplenectomia definitiva e fechamento. Logo, a opção que prescreve controle de danos como única estratégia não é a mais adequada para o cenário descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento não operatório com internação em UTI pode ser tentador pela resposta inicial à volemia, mas a presença de blush e lesão grau IV aumenta muito a chance de falha do tratamento conservador, especialmente em paciente com idade avançada para trauma esplênico. Sem acesso à embolização, manter esse plano é arriscado — o paciente pode sangrar novamente e evoluir rapidamente para choque.

Alternativa D: INCORRETA. Transferir para arteriografia e embolização é a conduta adequada se o paciente for hemodinamicamente estável e o serviço de IR estiver disponível num tempo seguro. Aqui o problema é que não há serviço de radiologia intervencionista no hospital e o paciente não está plenamente estável (resposta transitória após grande reposição). Transferir significa atrasar tratamento definitivo e arriscar piora hemodinâmica durante o transporte — portanto, não é a melhor escolha.

Alternativa E: CORRETA. Cirurgia de emergência é a atitude mais adequada diante de lesão esplênica grau IV com blush em paciente que apresentou choque inicial e não tem acesso imediato à embolização. Se, durante a laparotomia, não houver outras lesões que impeçam o reparo definitivo, a esplenectomia com fechamento da cavidade é conduta razoável e segura. Em suma: não ficar esperando, ir para a sala de cirurgia e resolver — no fim das contas isso salva vidas.

Resposta: Alternativa E