Dica do autor: A litíase biliar é território de manobras diagnósticas e terapêuticas que dependem do quadro clínico: presença de icterícia, colangite, pancreatite e sinais de obstrução. O grande princípio é: quando há obstrução biliar persistente ou complicação infecciosa (colangite) — descomprimir o sistema biliar o quanto antes. Na pancreatite aguda biliar, o problema é a passagem do cálculo pelo colédoco; se isso provoca pancreatite grave ou sinais de obstrução/colangite, a endoscopia (CPRE com esfinterotomia/papilotomia e extração do cálculo) é a forma mais eficaz de desobstrução precoce. Por outro lado, procedimentos rotineiros durante colecistectomia (como colangiografia intraoperatória) ou abordagens cirúrgicas primárias para coledocolitíase/pós-operatório dependem de contexto, disponibilidade e experiência — não são mandamentos absolutos. No caso da colangite supurativa, antibiótico adequado e drenagem biliar urgente salvam vidas; a via preferencial é endoscópica (CPRE) ou percutânea quando a endoscopia não é factível; a cirurgia fica para falha dessas vias ou situações especiais.

Alternativa A: CORRETA. Em pancreatite aguda biliar severa, a papilotomia (esfinterotomia endoscópica via CPRE) é indicada precocemente — idealmente nas primeiras 48–72 horas — quando há suspeita de litíase residual no colédoco, icterícia progressiva ou quando há sinais de colangite. A intervenção precoce remove o cálculo/obstruição, reduz inflamação contínua e melhora desfechos. Atenção: se a pancreatite for leve e sem evidência de obstrução persistente, a CPRE não é necessária de rotina; aí se opta por colecistectomia durante a mesma internação ou de forma eletiva.

Alternativa B: INCORRETA. A colangiografia intraoperatória (CIIO) durante colecistectomia laparoscópica não é feita de rotina em todos os pacientes. A estratégia mais aceita é a investigação seletiva baseada em fatores de risco para coledocolitíase (icterícia, alteração das enzimas hepáticas, dilatação da via biliar na imagem, história de pancreatite biliar). Fazer CIIO em todo mundo aumenta tempo operatório, custos e pode gerar falsos positivos; em centros com boa disponibilidade de colangiografia, MRCP ou eco-endoscopia, o exame é direcionado aos casos de risco intermediário/alto.

Alternativa C: INCORRETA. Em pacientes já colecistectomizados com coledocolitíase pós-operatória (litíase residual/retida), o primeiro passo geralmente é a CPRE com esfinterotomia e extração do cálculo — é o padrão-ouro pela alta taxa de sucesso e menor invasividade. A exploração laparoscópica da via biliar é uma alternativa em centros com expertise e em situações específicas, mas não é considerada a melhor opção em termos gerais e nem é a escolha de rotina como primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. Na colangite supurativa (colangite aguda grave com septicemia), a prioridade é iniciar antibioticoterapia e realizar descompressão biliar imediata — porém a via preferencial é endoscópica (CPRE com drenagem) ou, se impossível, drenagem percutânea trans-hepática; a intervenção cirúrgica aberta costuma ser reservada para falha dessas abordagens ou para casos com indicação cirúrgica concomitante. Ou seja, "descompressão cirúrgica imediata como melhor opção" é uma afirmação muito absoluta e equivocada.

Resposta: Alternativa A