Dica do autor: A pleurite tuberculosa costuma produzir um derrame pleural exsudativo: há aumento da permeabilidade capilar provocado pela reação inflamatória da pleura às micobactérias, o que leva a proteínas e DHL elevadas no líquido. O padrão citológico clássico é de predomínio linfocitário (linfócitos T), frequentemente com histiócitos, e com poucas ou praticamente ausentes células mesoteliais reativas — essa escassez de mesotélios é um sinal útil para diferenciar de derrames malignos ou parapneumônicos, nos quais as células mesoteliais podem estar mais presentes ou reativas. Lembre-se: nos estágios iniciais da tuberculose pleural pode haver neutrofilia transitória, mas, na maior parte dos casos, ao bater o olho no exame do líquido, o quadro típico é exsudato linfocitário com DHL alta e aumento de marcadores como ADA e interferon-gama; para fechar o diagnóstico, a biópsia pleural com pesquisa histopatológica/cultura costuma ter maior rendimento do que a citologia do líquido.

Alternativa A: INCORRETA. Predomínio de neutrófilos com intenso consumo de glicose e aumento de proteínas descreve mais um derrame parapneumônico/bacteriano. Nessas situações o líquido é exsudativo, com baixa glicose e neutrofilia marcante por ação bacteriana e metabolismo celular; não é o padrão típico da tuberculose pleural, que é habitualmente linfocitária. Vale lembrar que em fases muito iniciais da tuberculose pleural pode haver neutrófilos, mas isso é exceção, não a regra.

Alternativa B: INCORRETA. A citologia do líquido pleural tem baixa sensibilidade para tuberculose: ela pode mostrar células inflamatórias, algumas células epitelioides, mas não é a melhor ferramenta diagnóstica. A biópsia pleural (com fragmentos pleurais para histologia e cultura) tem rendimento muito superior para demonstrar granulomas e isolar o bacilo quando comparada à simples citologia do líquido. Ou seja: biópsia é mais útil que citologia para confirmar tuberculose pleural.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que é transudato com proteínas e DHL normais está fora da realidade clínica. Transudatos ocorrem por alterações sistêmicas de pressão hidrostática ou oncótica (insuficiência cardíaca, cirrose, hipoalbuminemia) e apresentam proteínas e DHL baixos; a tuberculose pleural é um processo inflamatório local que gera exsudato, ou seja, proteínas e DHL elevados segundo os critérios de Light.

Alternativa D: INCORRETA. Embora haja realmente predomínio linfocitário e presença de histiócitos no derrame tuberculoso, a afirmação de "numerosas células mesoteliais" é enganosa: na tuberculose pleural as células mesoteliais costumam ser escassas ou ausentes. Derrames com muitas células mesoteliais reativas sugerem outras causas (ex.: processos malignos, reações não granulomatosas), por isso essa alternativa mistura um ponto verdadeiro (linfócitos) com outro falso (abundância de mesotélio).

Alternativa E: CORRETA. É a descrição clássica: derrame exsudativo, DHL elevada, predomínio linfocitário com poucas ou nenhumas células mesoteliais. Isso traduz a fisiopatologia de pleurite tuberculosa — reação granulomatosa da pleura com aumento de permeabilidade, alto conteúdo proteico e celularidade linfocítica — e é o perfil que nos faz suspeitar fortemente de tuberculose quando correlacionado com clínica e exames complementares (ADA, interferon-gama, radiografia/TC, e confirmação por biópsia/cultura).

Resposta: Alternativa E