Dica do autor: Hipercalemia grave é uma emergência eletrolítica porque o potássio alto muda o potencial de membrana das células excitáveis, levando a alterações eletrocardiográficas progressivas (ondas T pontiagudas, alargamento do QRS, eventual padrão em sela/sine wave) e risco imediato de arritmias fatais. O pulo do gato no manejo agudo é separar duas frentes: 1) estabilizar a membrana cardíaca para evitar arritmias (maneira imediata), e 2) reduzir rapidamente o potássio sérico ou deslocá‑lo para dentro das células (medidas temporizadoras) e, por fim, remover o potássio do organismo (medidas definitivas). A prioridade quando há manifestação eletrocardiográfica é infundir cálcio intravenoso — ele não reduz o potássio, mas eleva o limiar de despolarização das miocárdicas, “protege” o coração e tem início de ação em minutos. Enquanto o cálcio age, aplicam‑se terapias que deslocam o potássio para dentro das células (insulina+glicose, beta2‑agonistas, bicarbonato em acidose) e se planeja a retirada do excesso (diurese, resinas, diálise) conforme o contexto clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Nebulização com salbutamol (beta2‑agonista) é uma medida temporizadora útil porque estimula a entrada de potássio nas células, mas sua eficácia é variável e menos previsível que a insulina. Além disso, o efeito pode demorar alguns minutos e nem sempre é suficiente quando já existem alterações eletrocardiográficas. Portanto, não é a conduta inicial isolada diante de ECG alterado — deve ser considerada como adjuvante após a estabilização com cálcio.

Alternativa B: INCORRETA. Administrar insulina com glicose é uma das principais medidas para reduzir rapidamente o potássio sérico (deslocamento para o interior celular), com início de ação em cerca de 10–20 minutos. No entanto, essa terapia não estabiliza o miocárdio; portanto, mesmo sendo obrigatória em muitos casos, não substitui a primeira conduta quando há alterações eletrocardiográficas: primeiramente calciumizar, depois iniciar insulina+glicose.

Alternativa C: INCORRETA. Bicarbonato de sódio pode reduzir o potássio sérico em situações de acidose metabólica importante, pois a correção do pH favorece o movimento do potássio para dentro das células. Na prática, seu efeito é imprevisível em pacientes sem acidose significativa e não deve ser usado como primeira linha para estabilização cardíaca. Assim, não é a conduta inicial diante de ECG patológico por hipercalemia.

Alternativa D: INCORRETA. Hemodiálise é a forma mais eficaz para remover potássio do organismo e deve ser feita com urgência em casos refratários, em insuficiência renal aguda grave ou quando as medidas temporizadoras falham. Porém, não é a primeira ação imediata diante de alterações eletrocardiográficas — antes de encaminhar para diálise, o coração precisa estar protegido com cálcio e iniciadas medidas que baixem o potássio enquanto se organiza a diálise.

Alternativa E: CORRETA. Infundir sal de cálcio intravenoso é a conduta inicial quando há hipercalemia severa com manifestações eletrocardiográficas. O gluconato de cálcio 10% (10 mL IV em 2–5 minutos) é o mais usado; o cloreto de cálcio é mais potente, mas exige cuidado por ser mais irritante e preferencialmente via acesso central. O cálcio age rápido (minutos) para estabilizar a membrana cardíaca e reduzir o risco de arritmias enquanto as demais medidas são adotadas. Monitorização contínua do ECG e repetição da dose se as alterações persistirem são essenciais. Atenção especial em situações como suspeita de intoxicação digitálica, em que a administração de cálcio exige cautela.

Resposta: Alternativa E