Dica do autor: Hiponatremia com volume extracelular aumentado caracteriza-se por excesso total de sódio e água, mas com retenção de água proporcionalmente maior, resultando em diluição do sódio sérico. O diagnóstico fisiopatológico central é a presença de baixa perfusão arterial efetiva — mesmo com sobrecarga hídrica absoluta — que ativa respostas não osmóticas (liberação de ADH, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e simpático). O resultado é retenção renal de água e sódio, mas com predomínio da água, gerando hiponatremia “dilucional”. As causas clássicas desse quadro são insuficiência cardíaca avançada, cirrose hepática e síndrome nefrótica. Para bater o olho e saber: se o paciente está sem edema e com hiponatremia, pense em euvolêmico (ex.: SIADH); se desidratado, pense em hipovolêmico (ex.: diarreia, perdas renais, diuréticos). No fim das contas, insuficiência cardíaca é o protótipo de hiponatremia com ECF aumentado — edema, ascite e sinais de congestionamento acompanham o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Diarreia provoca perdas isotônicas ou hipertônicas de fluidos e, na maioria das vezes, leva à hipovolemia extracelular. A hipovolemia ativa ADH e mecanismos de retenção de sódio, gerando hiponatremia hipovolêmica quando a perda é mais rica em sódio ou quando há reposição preferencial com água livre. Portanto, diarreia não é causa de hiponatremia com ECF aumentado.

Alternativa B: INCORRETA. Uso de diuréticos, especialmente tiazídicos, é uma causa comum de hiponatremia, mas tipicamente associa-se a redução do volume extracelular (hipovolêmica). O mecanismo envolve perda de sal com perda relativa de volume, além de redução da capacidade de diluir a urina (tiazídicos) e estímulo secundário de ADH. Em pacientes com insuficiência cardíaca, o uso de diurético pode coexistir, mas o principal responsável pelo ECF aumentado é a própria insuficiência cardíaca, não os diuréticos.

Alternativa C: INCORRETA. Síndromes perdedoras de sal (por exemplo, wasting renal ou o conhecido "cerebral salt wasting") provocam perda de sódio e água, com predominância da perda de sódio, levando a hipovolemia e hiponatremia hipovolêmica. Assim, não causam aumento do volume extracelular; pelo contrário, cursam com redução do ECF.

Alternativa D: INCORRETA. Secreção inapropriada de ADH (SIADH) causa retenção de água livre sem retenção proporcional de sódio, gerando hiponatremia com estado de volume que costuma ser classificado como euvolêmico — sem sinais clínicos evidentes de hiper ou hipovolemia. Portanto, SIADH não é a causa típica de hiponatremia com ECF aumentado.

Alternativa E: CORRETA. Insuficiência cardíaca, especialmente nas fases avançadas, é causa clássica de hiponatremia hipervolêmica. Há retenção total de sódio e água, presença de edema e congestão, e ao mesmo tempo uma perfusão arterial efetiva reduzida que estimula ADH e sistemas pressóricos, promovendo retenção de água relativa maior que a de sódio — resultado: hiponatremia dilucional. É o exemplo paradigmático do quadro pedido.

Resposta: Alternativa E