Dica do autor: A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é um anticoagulante com farmacocinética previsível: via subcutânea apresenta pico de ação em poucas horas e meia-vida que aumenta em insuficiência renal. Na prática perioperatória o pulo do gato é equilibrar risco tromboembólico e hemorrágico. Para doses profiláticas costuma-se suspender a última dose cerca de 12 horas antes de procedimento invasivo; para doses terapêuticas o intervalo é maior (em geral 24 horas). O recomeço também é individualizado: quando houver hemostasia satisfatória, muitas vezes reinicia-se entre 12 e 24 horas (podendo ser mais cedo em baixo risco de sangramento e mais tarde em risco alto). Em procedimentos com raquianestesia/peridural há regras específicas: não apenas o timing da punção, mas também o tempo de remoção de cateter e o intervalo entre doses para minimizar risco de hematoma espinhal (p.ex. 12 horas para doses profiláticas antes da punção e 12 horas após a punção para nova dose; 24 horas para doses terapêuticas). Importante: a HBPM não altera o INR — esse parâmetro refere-se a anticoagulação oral por antagonistas da vitamina K; portanto decisão baseada exclusivamente no INR para manejo de HBPM não faz sentido. Em resumo: começar HBPM muito precocemente após cirurgia (ex.: 2 horas) aumenta risco de sangramento e não é recomendado na maioria das situações.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar heparina de baixo peso molecular apenas duas horas após a cirurgia é, na prática, uma recomendação equivocada — por isso é a exceção pedida pela questão. O risco de sangramento no período imediato pós‑operatório é alto; a HBPM tem efeito anticoagulante significativo nas primeiras horas e iniciar tão precocemente aumenta a chance de sangramento e complicações (incluindo hematoma). O padrão é aguardar pelo menos 6–12 horas (dependendo do risco) para doses profiláticas e mais tempo para doses terapêuticas, avaliando hemostasia.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender 12 horas antes do procedimento é, de fato, a conduta usual para doses profiláticas de HBPM — logo não é a exceção. Para doses terapêuticas recomenda‑se intervalo maior (tipicamente 24 horas). Sempre considerar função renal e risco tromboembólico ao decidir intervalo.

Alternativa C: INCORRETA. Reiniciar entre 12 e 24 horas após o procedimento é uma orientação compatível com prática clínica quando há hemostasia adequada — portanto também não é a exceção. O tempo exato depende do risco de sangramento da cirurgia e da dose (profilática vs terapêutica), podendo-se optar por reinício mais conservador em cirurgias com maior risco hemorrágico.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmativa «suspender o uso quando o INR > 1,9» não é uma recomendação típica aplicável à HBPM, já que a HBPM não altera o INR — este reflete anticoagulação por antagonistas da vitamina K. Portanto, embora seja verdade que um INR elevado (por warfarina) exija atenção e possivelmente suspensão/ajuste, essa regra não é critério direto para manejo isolado da HBPM; assim a frase, entendida no contexto das recomendações de HBPM, não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. A HBPM pode ser utilizada em pacientes submetidos à raquianestesia/peridural, mas com precauções de tempo para evitar hematoma espinhal: intervalos mínimos entre dose e punção, e entre cateterismo e próxima dose, são necessários (p.ex. 12 h para doses profiláticas; 24 h para terapêuticas). Por isso a afirmação, no sentido amplo, é verdadeira com essas ressalvas, não sendo a exceção da questão.

Resposta: Alternativa A