Dica do autor: Na sepse, o coração pode falhar por mecanismos variados e interligados. Existe a depressão miocárdica direta causada por mediadores inflamatórios (citoquinas, óxido nítrico, peptídeos depressivos), disfunção mitocondrial e alteração no manuseio de cálcio, que reduz contratilidade de forma reversível em muitos casos — o famoso “miocárdio séptico”. Paralelamente, a hipovolemia relativa é comum: vasodilatação, permeabilidade capilar e perdas insensíveis reduzem a pré-carga e, portanto, o débito cardíaco, mesmo com função contrátil preservada. Por fim, embora o quadro inicial da sepse tenda à vasodilatação, aumentos de pós-carga podem ocorrer — seja por mecanismos compensatórios, vasoconstrição regional ou pelo uso de vasopressores — e isso eleva a resistência contra a qual o ventrículo precisa e pode piorar o desempenho quando o miocárdio já está vulnerável. Ou seja: o pulo do gato é lembrar que são múltiplos e muitas vezes coexistentes os fatores que levam à queda do desempenho cardíaco na sepse.

Alternativa A: INCORRETA. Limitar a explicação apenas a fatores depressores do miocárdio é redutor. Esses fatores existem e são centrais, mas na prática clínica a redução do débito na sepse frequentemente envolve também diminuição da pré-carga por hipovolemia relativa (vazamento capilar, vasodilatação) e, em certos momentos, aumento de pós-carga (por vasoconstrição ou terapêutica vasopressora). Portanto dizer que apenas I está correta ignora mecanismos hemodinâmicos relevantes.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que somente I e III estão corretas desconsidera a importância da redução da pré-carga. A hipovolemia relativa é uma causa bem estabelecida de queda do débito em sepse e frequentemente é a primeira alteração tratável (reposição volêmica). Logo, excluir a afirmativa II não bate com a realidade clínica e fisiopatológica.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que apenas a redução da pré-carga por hipovolemia explica a redução do desempenho cardíaco é simplista. Apesar de a hipovolemia ser fundamental e frequentemente presente, muitos pacientes têm depressão miocárdica intrínseca independente do volume, e alterações da pós-carga também podem agravar o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. I e II são certeiros, mas a exclusão da III é um erro. Em estágios diferentes da sepse (ou por efeito de medicamentos/vasopressores) a pós-carga pode aumentar e prejudicar ainda mais um miocárdio já deprimido. Assim, não se pode desprezar a influência da pós-carga/vasoconstrição na performance cardíaca.

Alternativa E: CORRETA. Todas as afirmativas estão corretas. A queda do desempenho cardíaco na sepse é multifatorial: depressão miocárdica por mediadores, redução da pré-carga por hipovolemia relativa e elevação da pós-carga em situações clínicas específicas — todos podem contribuir, isolada ou conjuntamente.

Resposta: Alternativa E