Dica do autor: Na cetoacidose diabética o que precisa ficar gravado é a relação entre estado ácido-base e potássio. Apesar de o potássio sérico muitas vezes estar normal ou até elevado no momento da admissão, o depósito corporal total está geralmente reduzido por diurese osmótica, vômitos e low intake. Quando iniciamos a reposição de líquidos e, principalmente, a terapia com insulina, o potássio é puxado para dentro das células, precipitando hipocalemia grave se não for reposto. Por isso, monitorização serial de potássio e reposição adequada são o pulo do gato no manejo. Bicarbonato só em situações extremas de acidose profunda (ex.: pH < 6,9) e com cautela, porque pode piorar a hipocalemia e aumentar risco de edema cerebral em crianças. Magnésio e cálcio têm papel acessório: o magnésio pode estar baixo e dificultar a correção do potássio; repõe-se quando confirmado ou se hipocalemia é refratária. Cálcio não é rotina para reposição, salvo indicações específicas (por exemplo, alterações eletrocardiográficas por hiperpotassemia). Fique ligado: não comece insulina antes de checar potássio e garantir saída de diurese; se K sérico < 3,3 mEq/L, repor potássio antes da insulina.

Alternativa A: INCORRETA. Magnésio pode estar diminuído em pacientes com cetoacidose devido à perda urinária, porém não é o alvo primário de reposição inicial. A prioridade é o potássio; o magnésio é reposto quando documentado hipomagnesemia ou quando a hipocalemia é refratária à reposição de potássio (o magnésio baixo impede retificação do K). Ou seja, é importante, mas não é a reposição que define o manejo emergencial da criança com CAD.

Alternativa B: CORRETA. Potássio. Esse é o ponto-chave: pacientes com cetoacidose têm déficit total de potássio e podem apresentar níveis séricos normais ou altos inicialmente. Ao tratar com hidratação e insulina, o potássio entra nas células e o sérico cai rapidamente, podendo causar arritmias e fraqueza muscular. Por isso, monitora-se potássio a cada 2–4 horas e repõe-se conforme necessidade. Condutas práticas: se K sérico > 5,5 mEq/L, não repor inicialmente, monitorizar; se K entre 3,3 e 5,5 mEq/L, iniciar reposição na solução de manutenção (ex.: 20–40 mEq/L conforme peso/idade e função renal); se K 3,3 antes de iniciar insulina, sempre garantindo diurese e função renal. Esse cuidado salva vidas — é o pulo do gato no tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Cálcio não é reposição rotineira na cetoacidose. Indicações de administrar cálcio são específicas: por exemplo, na presença de alterações eletrocardiográficas perigosas por hiperpotassemia (administrar gluconato de cálcio como cardioproteção), ou em hipocalcemia sintomática documentada. Não se repõe cálcio de rotina durante a correção da CAD; além disso, dar cálcio sem indicação pode mascarar sinais e interagir com outros eletrólitos.

Alternativa D: INCORRETA. Bicarbonato não é reposição de escolha rotineira na cetoacidose. Seu uso é restrito a acidose extremamente grave (pH < 6,9) e deve ser feito com cautela por risco de queda adicional do potássio sérico, aumento do dióxido de carbono que pode atravessar a barreira hematoencefálica (risco aumentado de edema cerebral em crianças) e outras complicações. Na maioria dos casos, a correção da acidose ocorre com hidratação e insulina, sem necessidade de bicarbonato.

Resposta: Alternativa B