Dica do autor: A síndrome de Nelson é uma complicação clássica e específica do tratamento cirúrgico da doença de Cushing quando realizada adrenalectomia bilateral. O mecanismo é claro: ao remover as adrenais elimina-se a fonte periférica de cortisol, e com isso desaparece o freio negativo sobre as células corticotróficas hipofisárias. Se havia uma adenoma corticotrófico (mesmo pequena) essa perda de feedback permite crescimento tumoral acelerado e produção massiva de ACTH — que também carrega fragmentos de MSH, explicando a hiperpigmentação cutânea. Clinicamente, o pulo do gato é reconhecer sinais de efeito de massa decorrente do aumento do adenoma: cefaleia progressiva, perda de campo visual em arcos bitemporais e sinais neurológicos por extensão local. O tempo para surgimento pode variar de meses a anos, e frequentemente o quadro associa-se a níveis muito altos de ACTH no sangue. No manejo, o diagnóstico se confirma com dosagem de ACTH e imagem de hipófise (RNM); as medidas terapêuticas incluem cirurgia transesfenoidal, radioterapia e, em casos selecionados, tratamento medicamentoso. Fique ligado: hiperpigmentação isolada ou náuseas/perda de peso obrigatoriamente não significam Nelson — é a combinação história de adrenalectomia bilateral + crescimento tumoral hipofisário que bate o olho e faz o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Náuseas, perda ponderal e escurecimento da pele são típicos de insuficiência adrenal primária (Doença de Addison): há fadiga, anorexia, perda de peso, hipotensão, hiperpigmentação por aumento de POMC/ACTH, além de alterações eletrolíticas como hipercalemia e hiponatremia. Não há indicação de que esse paciente tenha sido submetido à adrenalectomia bilateral para síndrome de Cushing, o que é requisito para pensar em síndrome de Nelson. Portanto, apesar da hiperpigmentação e do aumento de ACTH serem comuns a ambos, o contexto clinico não é compatível com Nelson.

Alternativa B: CORRETA. Esse é o cenário clássico de síndrome de Nelson: paciente previamente submetido a adrenalectomia bilateral para tratar síndrome de Cushing e que evolui com sinais de crescimento tumoral hipofisário — hemianopsia bitemporal e cefaleia diária intensa por compressão da região selar/supra-selar. Mesmo sem citar hiperpigmentação ou valores laboratoriais, a associação temporal e clínica é suficiente para apontar Nelson como principal diagnóstico. Lembre-se: a perda do freio negativo do cortisol favorece crescimento de um adenoma corticotrófico pré-existente e aumento marcado de ACTH, com manifestações de massa.

Alternativa C: INCORRETA. Galactorreia, irregularidade menstrual e sinais de hipercortisolismo (fraqueza proximal, obesidade centrípeta, estrias) sugerem doença de Cushing de origem hipofisária (adenoma secreto de ACTH) ou, dependendo da associação com prolactina, coexistência de adenoma misto. Aqui há evidência de hipercortisolismo ativo — não de síndrome de Nelson, que só aparece após retirada bilateral das adrenais. Além disso, Nelson costuma manifestar-se com sinais de massa e hiperpigmentação intensa por ACTH elevado, e não com galactorreia como predominante.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperpigmentação cutânea associada ao uso crônico de antifúngicos sistêmicos pode ser efeito colateral de alguns fármacos ou ter outras causas dermatológicas; não é quadro típico de síndrome de Nelson, principalmente porque falta o elo essencial: histórico de adrenalectomia bilateral para Cushing e sinais de crescimento tumoral hipofisário. Sem esse contexto, não se deve considerar Nelson.

Alternativa E: INCORRETA. Hemianopsia de início súbito com cefaleia intensa, náuseas e vômitos pouco tempo após iniciar cabergolina sugere apoplexia hipofisária (hemorragia ou infarto de adenoma) — uma emergência neuroendócrina com quadro agudo, diferente da síndrome de Nelson, que é uma progressão subaguda a crônica após adrenalectomia bilateral. Além disso, o gatilho temporal (uso de agonista dopaminérgico para hiperprolactinemia) e o caráter súbito orientam para apoplexia, não para crescimento tumoral por perda de feedback do cortisol.

Resposta: Alternativa B