Dica do autor: O pulo do gato aqui é bater o olho nos números e fazer a conta do ânion gap e da compensação respiratória. Paciente com pH 7,21 e HCO3- = 18 mEq/L tem acidose metabólica primária — a PaCO2 esperada pela compensação rápida é cerca de 1,5 × HCO3 + 8 ≈ 35 mmHg, exatamente a medida, o que confirma uma acidose metabólica simples, compensada respiratoriamente. Calcule o ânion gap: Na - (Cl + HCO3) = 130 - (102 + 18) = 10, dentro da faixa normal. Logo, trata‑se de acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica). A causa mais comum desse padrão na UTI é a administração excessiva de solução salina 0,9% (alto conteúdo de Cl-) ou perdas de bicarbonato; o uso massivo de NaCl pode diminuir o bicarbonato e aumentar o cloreto, precipitando ou piorando a acidose metabólica. Bicarbonato não é automaticamente indicado: só se a acidose for muito grave (pH < 7,1) ou houver indicação específica (hiperpotassemia grave, instabilidade hemodinâmica refratária diretamente atribuível à acidose). Sempre corrija primeiro a causa (reversão da hipoperfusão, ajuste de volemia e tipo de fluido), e fique ligado no papel do cloreto ao escolher cristaloide — cristaloides balanceados são alternativas melhores em grandes volumes para evitar acidose hiperclorêmica.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que se trata de acidose mista e que bicarbonato está indicado não bate com os dados. Aqui há acidose metabólica pura com compensação respiratória adequada (PaCO2 observada ≈ PaCO2 esperada). Não há evidência de concomitante acidose respiratória (a PaCO2 não está elevada) nem de alcalose respiratória. Além disso, bicarbonato só é recomendado em situações selecionadas; tratá‑lo empiricamente é erro. Ou seja: não é acidose mista nem indicação incondicional de bicarbonato.

Alternativa B: CORRETA. Exato. A hiper‑hidratação com solução salina 0,9% pode agravar ou provocar acidose metabólica hiperclorêmica, porque o excesso de Cl- reduz o bicarbonato plasmático e mantém o ânion gap normal. Na prática, quando o paciente recebe grandes volumes de NaCl 0,9% surge a típica acidose com HCO3 baixo e Cl alto, como no caso. O pulo do gato na UTI é optar por soluções balanceadas quando prever grande reposição volêmica para evitar esse efeito.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o padrão seja realmente acidose metabólica hiperclorêmica, a afirmação fica pela metade: é verdade que se deve tratar a instabilidade hemodinâmica, mas reduzir a conduta à “correção com drogas vasoativas” é simplista. Primeiro vem avaliar reposição volêmica adequada (e o tipo de fluido!), identificar perdas e tratar a causa. Vasoativos podem ser necessários, mas não são o tratamento específico da acidose hiperclorêmica e não resolvem o problema de cloreto em excesso — aliás, se a reposição volumétrica já foi feita com muito NaCl, isso pode ter sido a causa. Portanto a alternativa não é a mais correta.

Alternativa D: INCORRETA. Atribuir a acidose à anemia e indicar transfusão como causa mais provável não faz sentido com os dados: a SvO2 de 75% está no normal/alto, o que não é compatível com extração tissular aumentada por hipoperfusão por anemia severa; além disso, a anemia não explica um padrão de ânion gap normal com cloreto alto. Transfusões têm indicação baseada em avaliação clínica, perda sanguínea ativa, hemoglobina e tolerância do paciente, não apenas como “cura” da acidose metabólica descrita.

Resposta: Alternativa B