Dica do autor: Em fibrilação atrial com resposta ventricular rápida que provoca instabilidade hemodinâmica (hipotensão franca, síncope, angina, insuficiência cardíaca aguda ou alteração do nível de consciência), o pulo do gato é restaurar o débito cardíaco rápido e com segurança: cardioversão elétrica sincronizada imediata. Nesse cenário a perda do ritmo organizado e a frequência elevada reduzem o enchimento diastólico e a perfusão, causando choque. Medicamentos para controle de frequência têm início de ação mais lento e podem agravar a hipotensão. A cardioversão elétrica é feita em modo sincronizado, com sedação/analgesia rápida e preparo de via aérea; em aparelhos bipásicos costuma-se iniciar em energia entre 100–200 J, escalando se necessário. Sobre anticoagulação: em urgência por instabilidade não se atrasa a cardioversão por causa do risco tromboembólico; contudo, depois da reversão do ritmo avalia-se risco tromboembólico e indica-se anticoagulação conforme escore e duração da FA (se >48 h ou duração desconhecida, planejar anticoagulação ou TEE se tempo e condição permitirem). Fique ligado: manobras vagais, digitálicos ou betabloqueadores lentos não são a primeira escolha quando o paciente está hipotenso — o tempo e a eficácia contam muito aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Digital intravenoso (digoxina) tem ação vagomimética e reduz condução AV, mas seu efeito é relativamente lento, especialmente na presença de elevada ativação simpática, e não melhora rapidamente a pressão arterial. Não é adequado como primeira opção em paciente com instabilidade hemodinâmica franca. Além disso, não corrige imediatamente a perda de débito causada pela fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.

Alternativa B: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é a conduta correta. Em paciente hipotenso (PA 70/40), com sintomas agudos (tontura, dispneia) e arritmia sustentada, a reversão imediata do ritmo é indicada. Realizar em modo sincronizado, com sedação e monitorização; iniciar com energia apropriada (no biphasic frequentemente 100–200 J) e escalar conforme necessidade. Não se deve perder tempo com manobras ou drogas de ação lenta quando há instabilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Metoprolol IV (betabloqueador) é útil para controle de frequência em pacientes estáveis, mas pode piorar a hipotensão e precipitar colapso em quem já está hemodinamicamente comprometido. Em choque ou PA muito baixa, betabloqueio é contra-indicado como primeira medida. Portanto, não é a opção certa aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Amiodarona IV pode ser usada para controle de ritmo em FA e às vezes para reduzir a frequência ventricular, mas tem início de ação mais lento e efeito hemodinâmico imprevisível no curto prazo. Em paciente instável, a cardioversão elétrica é mais rápida e eficaz; amiodarona fica reservada para situações em que a cardioversão não é possível ou como estratégia subsequente.

Alternativa E: INCORRETA. Manobra vagal pode ser tentada em taquicardias supraventriculares que dependem de via nodal (como SVT por reentrada), mas na fibrilação atrial sua eficácia é muito limitada e não é indicada como conduta inicial em paciente instável. Além disso, não resolve rapidamente a queda do débito.

Resposta: Alternativa B