Dica do autor: Em amenorreia primária, depois de excluir gravidez, o próximo passo é entender se houve exposição estrogênica e se o trato genital está permeável. A ausência de caracteres sexuais secundários aponta para hipoestrogenismo (pense em disgenesia gonadal, hipogonadismo hipogonadotrófico, ou causas anatômicas raras associadas a alterações genéticas), portanto precisamos de um teste simples e de baixo custo que nos diga se há estrogênio suficiente para provocar proliferação endometrial e, assim, sangramento quando submetido a progesterona. O teste de progesterona (ou teste de progestagênio) é exatamente isso: administra-se um progestagênio por alguns dias e observa-se a ocorrência de sangramento de privação. Se houver sangramento, sabemos que havia estrogênio endógeno e que o útero e o canal estão funcionais; se não houver sangramento, isso sugere ausência de estrogênio suficiente ou obstrução do fluxo (ou seja, indica investigação hormonal e de imagem mais aprofundada). O pulo do gato é usar esse teste como triagem inicial para decidir se vamos direto para exames hormonais específicos (FSH/LH), cariótipo e exames de imagem (US transvaginal/pélvico) — que virão a seguir conforme o resultado.

Alternativa A: INCORRETA. O cariótipo é fundamental quando há suspeita de disgenesia gonadal ou de diferenças do desenvolvimento sexual (por exemplo, se houver genitália ambígua, história familiar ou características sugestivas), mas não é o primeiro exame a ser solicitado imediatamente. Antes de partir para exames genéticos caros e demorados, faz-se triagem com testes clínicos e hormonais que orientam melhor a indicação do cariótipo. Em suma: cariótipo pode vir depois conforme achados do teste de progesterona e das dosagens hormonais.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar estradiol pode dar informação sobre o nível estrogênico, porém a dosagem sérica de estradiol em prática clínica rotineira tem limitações (variação de método, valores de referência amplos em adolescentes e baixa sensibilidade em níveis muito baixos). Além disso, é um exame laboratorial que demora e pode não ser tão esclarecedor quanto um teste terapêutico rápido. Por isso, antes de pedir estradiol isolado, prefira o teste de progesterona como triagem funcional.

Alternativa C: CORRETA. O teste de progesterona é a melhor manobra inicial para avaliar se houve exposição estrogênica suficiente e se o endométrio está apto a sangrar após retirada do progestagênio. Procedimento prático: administrar um progestagênio (por exemplo, medroxiprogesterona ou noretisterona) por 5–10 dias e observar se há sangramento de privação nas 2 semanas seguintes. Se houver hemorragia, isso indica presença de estrogênio e permeabilidade do trato genital — o foco então é investigar causas de anovulação ou desequilíbrio hormonal. Se não houver sangramento, sugere-se hipoestrogenismo (como em disgenesia gonadal ou hipogonadismo hipogonadotrófico) ou obstrução; daí partimos para dosagem de FSH/LH, imagem pélvica e possível cariótipo. É prático, rápido e orienta muito bem os próximos passos — por isso é a resposta correta neste contexto.

Alternativa D: INCORRETA. As dosagens de FSH e LH são exames centrais na investigação da amenorreia (ajudam a diferenciar hipogonadismo primário de secundário), mas, de novo, não são a primeira manobra imediata numa triagem clínica simples: o teste de progesterona direciona se há estrogênio suficiente antes de mandarmos uma bateria hormonal. Depois do resultado do teste de progesterona é que as dosagens de FSH/LH ficam essenciais para definir o mecanismo (FSH alto → falência gonadal; FSH/LH baixos → causa central).

Alternativa E: INCORRETA. Histeroscopia é um procedimento invasivo indicado para investigar causas intrauterinas de sangramento ou malformações endometriais quando já há indicação clara por imagem ou falha terapêutica. Em amenorreia primária, ainda mais em adolescente sem caracteres sexuais secundários, não é exame inicial. Antes de considerar procedimento invasivo, faça testes clínicos, hormonais e de imagem menos invasivos.

Resposta: Alternativa C