Dica do autor: Pulsus paradoxus é a queda exagerada da pressão arterial sistólica durante a inspiração (>10 mmHg) e reflete uma alteração na interação entre os dois ventrículos e nas pressões intratorácicas. O pulo do gato é entender que não é um “paradoxo” real, mas um fenômeno hemodinâmico: na inspiração há aumento do retorno venoso ao ventrículo direito; se esse ventrículo não tem espaço para se expandir (por exemplo, porque a pressão intrapericárdica está elevada), ele desloca o septo interventricular para a esquerda e reduz o enchimento e o débito do ventrículo esquerdo, levando à queda da pressão sistólica. Isso é típico em situações de dependência interventricular acentuada, sobretudo no tamponamento cardíaco. Clínica: procura-se a diferença da PAS entre inspiração e expiração, além de sinais associados (hipotensão, ingurgitamento jugular, bulhas hipofonéticas no tamponamento). Lembre-se também que doenças obstrutivas das vias aéreas (asma grave, DPOC) podem cursar com pulsus paradoxus funcional, por alterações das pressões intratorácicas, mas o cenário e o exame diferem do tamponamento.

Alternativa A: CORRETA. Tamponamento cardíaco é a causa clássica de pulsus paradoxus. No tamponamento, o acúmulo de líquido eleva a pressão intrapericárdica, reduz a complacência cardíaca e promove intensa interdependência ventricular: durante a inspiração, o aumento do retorno venoso ao VD desloca o septo para a esquerda, diminuindo o enchimento do VE e o débito sistólico, com queda significativa da PAS. Clinicamente associa-se a hipotensão, ingurgitamento jugular e bulhas hipofonéticas (triade de Beck). Então, bater o olho: pulsus paradoxus é muito sugestivo de tamponamento quando o contexto clínico apoia.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência cardíaca diastólica (ou HFpEF) cursa com elevação das pressões de enchimento e sintomas de congestão, mas não é tipicamente associada a pulsus paradoxus. Pode haver variações pressóricas e sinais de baixo débito, mas a fisiopatologia não envolve a mesma interdependência ventricular limitada por aumento da pressão intrapericárdica presente no tamponamento. Ou seja, o mecanismo de queda inspiratória acentuada da PAS não é característico aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência aórtica provoca pulso amplo e saltatório, com pressão de pulso aumentada (alta diferença entre PAS e PAD), e sinais como batimento de Corrigan. Não há redução pronunciada da PAS na inspiração; pelo contrário, o quadro hemodinâmico é de aumento do volume sistólico e não de dependência interventricular com restrição pericárdica. Portanto, pulsus paradoxus não é esperado na insuficiência aórtica isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose mitral gera redução do débito sistólico e sinais de congestionamento pulmonar, com ponta auscultatória típica (clique de abertura, rumore diastólico). Não é uma condição associada classicamente ao pulsus paradoxus, porque não há o aumento da pressão intrapericárdica nem a dependência interventricular brusca que provoca a queda inspiratória da PAS.

Alternativa E: INCORRETA. Dissecção aórtica pode cursar com dor torácica intensa e déficits de pulso relativos entre membros; por si só, a dissecção não costuma causar pulsus paradoxus. A exceção é quando a dissecção se rompe para o espaço pericárdico e provoca tamponamento secundário — aí sim pode surgir pulsus paradoxus, mas isso é uma consequência da complicação e não da dissecção isolada.

Resposta: Alternativa A