Dica do autor: Em crianças pré-escolares, a anemia ferropriva é a mais prevalente e costuma estar relacionada a ingesta inadequada de ferro (especialmente consumo excessivo de leite de vaca), períodos de rápido crescimento e dietas pouco variadas. O quadro clínico costuma ser insidioso: palidez, fadiga, irritabilidade e, às vezes, maior suscetibilidade a infecções por alteração da resposta imunológica. No hemograma característico vemos anemia microcítica e hipocrômica, aumento do RDW (anisocitose) e redução das reservas de ferro (ferritina baixa). Já hemoglobinopatias e anemias hemolíticas costumam apresentar reticulocitose e achados de hemólise (bilirrubina indireta elevada, LDH aumentada, haptoglobina reduzida), enquanto aplasia medular se manifesta por pancitopenia franca e reticulócitos baixos. A anemia por inflamação (ou por doença crônica/infecciosa) é tipicamente normocítica ou levemente microcítica, com ferritina normal ou alta, o que ajuda a distinguir da ferropriva. O ponto central dessa questão é que na prática é bater o olho nos índices: criança de 4 anos com história alimentar/creche, quadro crônico de “nariz entupido” e infecções respiratórias recorrentes + achados de microcitose apontam muito mais para ferropriva do que para aplasia, hemorragia aguda ou hemoglobinopatia grave e os valores de ferrentina neste caso não seriam de grandes utilizades pela vigência de um provável quadro infeccioso como o apresentado. O impasse que existe na questão é que não existe como afirmarmos que é uma anemia ferropriva com estes exames, afinal, uma talassemia poderia estar fazendo as mesmas alterações que uma ferropriva com os dados apresentados. 

Alternativa A: INCORRETA. A aplasia medular (insuficiência medular) cursa com pancitopenia: hemoglobina baixa, leucopenia e trombocitopenia simultâneas, além de reticulócitos reduzidos. Clinicamente haveria sangramentos, infecções graves por neutropenia e palidez marcada. Nada no enunciado sugere pancitopenia ou quadro grave e agudo de insuficiência medular; portanto essa hipótese é improvável.

Alternativa B: INCORRETA. "Por infecção" refere-se a anemia da inflamação/crônica. Essa causa geralmente produz anemia normocítica ou levemente microcítica, com ferritina normal/alta (reserva aumentada) e perda funcional de ferro. Na criança pequena, especialmente com história dietética compatível e achados laboratoriais de microcitose/hipocromia, a ferropriva é mais plausível. Além disso, anemia por inflamação costuma acompanhar doença inflamatória crônica significativa, o que não é descrito aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Hemoglobinopatias (como doença falciforme) podem causar anemia, mas a forma clínica grave costuma manifestar-se com sinais precoces (dactilite, crises vaso-oclusivas, infecções pneumocócicas, esplenomegalia inicial seguida de autoesplenectomia). Ter um pai com traço falciforme não implica que a criança tenha doença; o traço paterno só geraria risco se a mãe também fosse portadora. Além disso, hemoglobinopatias causam geralmente anemia normocítica a microcítica com achados específicos no eletroforese de hemoglobina, e frequentemente sinais de hemólise que não estão presentes aqui.

Alternativa D: CORRETA. Ferropriva é a causa mais provável. Crianças entre 6 meses e 4 anos são grupo de risco por aumento das necessidades e ingestão inadequada de ferro (ingestão excessiva de leite de vaca e dietas pouco ricas em ferro). Clinicamente observamos infecções recorrentes por comprometimento imunológico discreto, palidez e sinais inespecíficos. Laboratorialmente o hemograma típico mostra microcitose, hipocromia, aumento do RDW e ferritina baixa. No fim das contas, o conjunto clínico-laboratorial e epidemiológico bate com anemia por deficiência de ferro.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia hemolítica apresentaria evidências de hemólise: reticulocitose, bilirrubina indireta elevada, elevação de LDH, redução de haptoglobina e, muitas vezes, esplenomegalia. Não há relato de icterícia, urina escura, ou exames compatíveis com hemólise no caso. Além disso, o histórico epidemiológico favorece deficiência de ferro.

Resposta: Alternativa D