Dica do autor: No manejo do recém‑nascido exposto ao HIV, o que define a conduta é a avaliação do risco de transmissão perinatal. Não é apenas a carga viral indetectável que conta — entra na conta também quando a mãe começou a TARV, se houve adesão, se houve eventos intraparto (rotura prolongada de membranas, febre materna, procedimentos invasivos) e se há suspeita de falha virológica. Quando a antirretroviral foi iniciada tardiamente na gestação (especialmente após o segundo trimestre) ou há fatores que aumentam o risco mesmo com PV indetectável em momento anterior, recomenda‑se profilaxia neonatal intensificada. O pulo do gato é iniciar os fármacos o quanto antes (idealmente nas primeiras horas de vida) para bloquear etapas diferentes do ciclo viral: zidovudina atua como análogo de nucleosídeo inibindo a transcriptase reversa; lamivudina soma cobertura adicional por inibição sinérgica; raltegravir é um inibidor de integrase com ação rápida e bom perfil para uso neonatal, sendo valioso em esquemas intensificados. Evite drogas sem boa evidência de segurança ou uso inadequado de ritonavir em neonatos. No fim das contas, escolha a profilaxia de acordo com o risco — monoterapia em bebês de baixo risco; esquemas combinados quando há risco aumentado — e comece já nas primeiras horas de vida.

Alternativa A: INCORRETA. Zidovudina e Abacavir até 2 horas de vida. Abacavir não é a escolha de rotina para profilaxia neonatal: tem risco de reações de hipersensibilidade e a experiência/posologia em neonatos imediatos é limitada. Além disso, a associação AZT+abacavir não é o esquema padronizado para profilaxia perinatal. O tempo sugerido (2 horas) é irrelevante na comparação — o ideal é começar logo nas primeiras horas, mas a escolha dos fármacos é o problema aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Zidovudina durante os primeiros 28 dias. AZT isolada é aceitável em recém‑nascidos de baixo risco (mãe em TARV adequada, PV indetectável perto do parto, início precoce do tratamento materno e sem fatores obstétricos de risco). Neste caso, a mãe iniciou TARV tardiamente (29 semanas), o que eleva o risco mesmo com PV indetectável em 35 semanas; por isso, monoterapia pode ser insuficiente. Além disso, é importante lembrar que a duração e o esquema devem ser decididos conforme classificação de risco, não em “tamanho único”.

Alternativa C: CORRETA. Zidovudina, Lamivudina e Raltegravir em até 4 horas de vida. Esse é o esquema intensificado indicado quando há risco aumentado de transmissão perinatal — por exemplo, início tardio da TARV na gestação — mesmo que a carga viral tenha sido documentada como indetectável em um momento prévio. A associação de dois análogos de nucleosídeo (AZT + 3TC) com um inibidor de integrase (RAL) oferece bloqueio de múltiplas etapas do ciclo viral e o raltegravir traz rapidez de ação. O começo nas primeiras horas de vida (até 4 horas) maximiza a proteção, por isso essa alternativa é a mais adequada ao caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Nevirapina e ritonavir no momento do parto. Nevirapina isolada já foi usada historicamente, mas esquemas com ritonavir para profilaxia neonatal não são apropriados — ritonavir tem perfil de tolerabilidade e interações problemáticas em neonatos e não é usado dessa maneira. Além disso, a administração “no parto” não substitui começar esquema profilático neonatal completo nas primeiras horas de vida quando há risco aumentado.

Alternativa E: INCORRETA. Raltegravir, Nevirapina e ritonavir na 1ª hora de vida. Embora o raltegravir seja adequado em esquemas intensificados, a combinação com nevirapina e, sobretudo, com ritonavir não é um esquema padrão de profilaxia neonatal. Ritonavir tem riscos e não é recomendado para uso rotineiro em neonatos para profilaxia; nevirapina pode ter papel isolado em contextos específicos, mas não na combinação proposta. Portanto, essa combinação não é indicada.

Resposta: Alternativa C