Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro clássico de púrpura trombocitopênica imune (PTI) aguda da infância: início súbito de petéquias/ecimoses após um quadro viral recente, bom estado geral, ausência de hepatoesplenomegalia ou linfadenomegalia, contagem isolada de plaquetas muito baixa e hemoglobina e leucócitos preservados. A fisiopatologia envolve anticorpos que marcam e destroem plaquetas e, em crianças, habitualmente segue infecções virais. No esfregaço, plaquetas grandes (plaquetas imaturas/reticuladas) sugerem produção medular preservada e trombocitólise periférica. Em casos típicos sem sinais de alarme, o diagnóstico é clínico-laboratorial e não há necessidade rotineira de mielograma: este fica reservado para situações atípicas (por exemplo: suspeita de leucemia por presença de blastos no sangue periférico, anemia ou neutropenia concomitantes, adenomegalia/hepatomegalia, falha terapêutica ou quando a apresentação não é típica). Fique ligado: outras causas de púrpura (vasculites como púrpura de Henoch–Schönlein) costumam manter a contagem plaquetária normal e apresentam sinais sistêmicos próprios (dor abdominal, artralgias, púrpura palpável nas regiões declives), e leucemias costumam trazer alterações em vários hemogramas e sinais sistêmicos (febre, fadiga, hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia/leucocitose com células atípicas). No fim das contas, bater o olho e saber que é PTI quando é quadro típico evita exames invasivos desnecessários.

Alternativa A: INCORRETA. Não é verdade que o mielograma seja obrigatório em todos os casos. Em crianças com apresentação típica de PTI (plaquetopenia isolada, história viral prévia, exames sem alterações nas outras séries, exame físico sem hepatoesplenomegalia/adenopatias), o diagnóstico é frequentemente clínico e baseado em hemograma e esfregaço. O mielograma está indicado quando há suspeita de outra doença de base (anemia, neutropenia, presença de blastos no sangue, sinais de infiltração medular ou apresentação atípica).

Alternativa B: INCORRETA. A púrpura de Henoch–Schönlein (vasculite por IgA) cursa com púrpura palpável, tipicamente em membros inferiores e nádegas, e frequentemente vem acompanhada de dor abdominal, artralgias e possível acometimento renal. A contagem de plaquetas, em geral, é normal na HSP: a púrpura não é por trombocitopenia, e sim por vasculite. Portanto não se encaixa no quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Embora leucemia possa apresentar petéquias e equimoses, ela costuma gerar alterações em mais de uma linhagem (anemia, neutropenia ou alterações na contagem total de leucócitos), além de sinais sistêmicos como febre, fadiga, hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia. O hemograma deste caso mostra hemoglobina e leucócitos normais e apenas plaquetopenia isolada, e o esfregaço revelou plaquetas grandes, achado mais compatível com destruição periférica (PTI) do que com infiltração medular leucêmica.

Alternativa D: CORRETA. Essa frase resume bem a conduta prática: trata-se de PTI aguda provável, e em casos típicos e não complicados não há necessidade imediata de mielograma — o diagnóstico é clinicolaboratorial. A confirmação e investigação invasiva ficam para apresentações atípicas, suspeita de outras doenças ou falha terapêutica. Portanto, essa alternativa é a correta.

Alternativa E: INCORRETA. Além de repetir a ideia errada de que se trata de púrpura de Henoch–Schönlein, afirmar que é necessário biópsia das lesões para confirmação também está incorreto: o diagnóstico da HSP é, na prática, clínico (púrpura palpável + sintomas sistêmicos) e a biópsia, quando feita, mostra vasculite leucocitoclástica com depósito de IgA — mas não é o exame de rotina e, de novo, HSP não cursa com trombocitopenia isolada como no caso apresentado.

Resposta: Alternativa D