Dica do autor: A hipercalcemia paraneoplásica é frequentemente dividida em duas grandes vias: a humoral, mediada por peptídeos e citocinas liberados pelo tumor, e a de reabsorção óssea localizada, causada por metástases ósseas líticas. No carcinoma de células escamosas do pulmão, o pulo do gato é a produção de um peptídeo relacionado ao hormônio paratireoideo (PTHrP). O PTHrP liga-se aos receptores de PTH em rim e osso, mimetizando suas ações: estimula a reabsorção óssea (indireta, via RANKL e ativação de osteoclastos) e aumenta a reabsorção renal de cálcio, além de reduzir fosfato sérico. Diferente do PTH endógeno, o PTHrP raramente eleva muito a 1,25-dihidroxivitamina D; por isso a hipercalcemia tende a ser marcada por cálcio alto e fósforo baixo. Clinicamente, além de fraqueza e confusão (como no caso), o manejo agudo requer hidratação com SF 0,9%, diurético de alça se necessário, bisfosfonatos para controle a médio prazo e calcitonina para efeito rápido e temporário, sempre tratando a neoplasia subjacente.

Alternativa A: CORRETA. É exatamente o que acontece no carcinoma epidermoide do pulmão: produção de PTHrP (peptídeo relacionado ao PTH) que se liga ao receptor de PTH, causando aumento da reabsorção óssea e renal de cálcio e diminuindo o fosfato sérico. Esse mecanismo explica hipercalcemias importantes sem elevação do PTH intacto — ou seja, PTH suprimido e PTHrP alto é o padrão na hipercalcemia humoral de neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. O IGF-II (fator semelhante à insulina II) está mais associado a hipoglicemia por tumores produtores (hipoglicemia não insulínica por tumores não-pancreáticos). Não é um mediador clássico de hipercalcemia; portanto não explica o quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A calcitonina reduz o cálcio sérico ao inibir a atividade osteoclástica; tumores que secretam calcitonina (como carcinoma medular da tireoide) não causam hipercalcemia por esse mecanismo. Assim, calcitonina tumoral não é responsável por hipercalcemia.

Alternativa D: INCORRETA. Alguns linfomas e granulomatoses aumentam a produção de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) levando à hipercalcemia, mas isso é diferente de produção de colecalciferol per se. Além disso, no carcinoma epidermoide de pulmão o mecanismo mais comum é via PTHrP, não via vitamina D tumoral. Então essa alternativa não se aplica ao caso típico.

Alternativa E: INCORRETA. Metástases ósseas líticas podem causar hipercalcemia por reabsorção óssea local (ex.: mieloma, câncer de mama), mas a alternativa fala em "osteoblasto tumoral", o que gera confusão: osteoblastos aumentariam formação óssea, não liberação de cálcio. No caso do carcinoma epidermoide pulmonar o mecanismo clássico é humoral (PTHrP), não produção direta por osteoblastos tumorais.

Resposta: Alternativa A