Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica assintomática o foco é interromper a cascata neuro-hormonal e limitar o remodelamento ventricular antes que o paciente evolua clinicamente. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) atuam bloqueando a produção de angiotensina II, reduzindo vasoconstrição, retenção de sódio e ativação de aldosterona, além de atenuar o remodelamento ventricular. Por isso têm efeito pró-teção — diminuem progressão para sintomas, hospitalizações e mortalidade em pacientes com fração de ejeção reduzida, mesmo quando ainda estão sem sintomas. Na prática, começa-se em dose baixa e titula-se de acordo com pressão arterial, função renal e potássio; cuidado em gestantes e estenose de artéria renal bilateral. Fique ligado: outras drogas que melhoram sintomas ou reduzem readmissões não têm necessariamente indicação precoce em pacientes assintomáticos, e algumas podem até ser deletéria em disfunção sistólica.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina pode reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e é útil principalmente para controle de sintomas e controle de frequência em fibrilação atrial, mas não reduz mortalidade. Tem indicação em pacientes sintomáticos ou com ritmo supraventricular que precise controle de frequência. Além disso, possui janela terapêutica estreita e não é medida para prevenir progressão da disfunção ventricular em paciente assintomático.

Alternativa B: INCORRETA. Espironolactona (antagonista da aldosterona) tem benefício em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e fração de ejeção reduzida, reduzindo mortalidade e hospitalizações quando adicionada à terapêutica padrão em estágios mais avançados. Porém sua indicação não é rotineira em disfunção sistólica assintomática: o uso requer cautela por risco de hiperpotassemia e deve ser reservado às situações indicadas clinicamente.

Alternativa C: INCORRETA. Diuréticos são fundamentais para controlar congestão e aliviar sintomas (melhora rápida de dispneia e edema), mas não têm efeito comprovado em reduzir mortalidade ou prevenir a progressão em pacientes assintomáticos. Portanto, são medicamentos sintomáticos e não a escolha para tratamento precoce da disfunção sistólica sem sintomas.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueadores dos canais de cálcio são heterogêneos: verapamil e diltiazem (não diidropiridínicos) têm efeito inotrópico negativo e são geralmente contraindicados em insuficiência ventricular esquerda com fração de ejeção reduzida. Dihidropiridinas como amlodipino podem ser neutras quanto a mortalidade e podem ser usadas para hipertensão isolada, mas não são indicadas para tratar disfunção sistólica assintomática visando prevenir progressão.

Alternativa E: CORRETA. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina são a pedra angular no tratamento precoce da disfunção sistólica, inclusive em pacientes assintomáticos, por atuarem na modulação neuro-hormonal, reduzirem remodelamento e melhorarem desfechos (progressão clínica, hospitalizações e mortalidade). Devem ser iniciados com monitorização de pressão arterial, creatinina e potássio e evitados em gravidez e estenose bilateral de artéria renal.

Resposta: Alternativa E