Dica do autor: O quadro descrito — vesículas superficiais que rompem com facilidade, erosões, crostas, descamação acentuada e evolução para eritrodermia — lembra uma bolhosa intraepidérmica autoimune, tipicamente do grupo do pênfigo. O pulo do gato aqui é entender a fisiopatologia: anticorpos IgG dirigidos contra componentes dos desmossomos (desmogleínas) promovem perda da coesão entre queratinócitos, fenômeno chamado acantólise, com formação de bolhas intraepidérmicas. Na biópsia, o padrão varia — pênfigo vulgar mostra clivagem suprabasal com aspecto de “túmulos” das células basais; pênfigo foliáceo tem clivagem mais superficial, subcórnea. A imunofluorescência direta revela o depósito de IgG e C3 em padrão intercelular (“em rede de galinha”) por toda a lâmina epidérmica nas formas de pênfigo, ao contrário das dermatoses subepidérmicas (p. ex., pênfigoide bolhoso) que mostram padrão linear na junção dermoepidérmica. A citologia da lesão (Tzanck) pode mostrar células acantolíticas arredondadas — não confundir com as células multinucleadas típicas da infecção herpética.

Alternativa A: INCORRETA. A histopatologia do pênfigo não apresenta clivagem acantolítica subepidérmica. A acantólise é intraepidérmica; no pênfigo vulgar é suprabasal, no pênfigo foliáceo é subcórnea. Uma clivagem subepidérmica sugere bolhas subepidérmicas como no pênfigoide bolhoso ou dermatite herpetiforme, que têm outra fisiopatologia e outro padrão imunofluorescente.

Alternativa B: CORRETA. A imunofluorescência direta classica do pênfigo demonstra depósitos de IgG e complemento (C3) em padrão intercelular por toda a epiderme — o famoso padrão "em rede" ou "em renda de galinha". Esse achado confirma a presença de autoanticorpos intercelulares e ajuda a distinguir pênfigo (intraepidérmico) de doenças bolhosas subepidérmicas (padrão linear na junção).

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que, em pênfigo, os autoanticorpos podem mirar desmogleína 3 (e/ou desmogleína 1), mas a imunofluorescência direta não identifica o antígeno específico — ela mostra apenas depósito de IgG/C3 em padrão intercelular. A identificação do alvo (DSG1 vs DSG3) requer técnicas sorológicas específicas (ELISA) ou imunoblot. Além disso, a correlação clínica importa: anticorpos contra DSG3 costumam estar associados a acometimento mucoso predominante, enquanto DSG1 está mais ligado às lesões cutâneas superficiais.

Alternativa D: INCORRETA. A citologia de Tzanck no pênfigo evidencia células acantolíticas (queratinócitos arredondados, com núcleo proeminente), chamadas células de Tzanck; não é típica a presença de células multinucleadas. Células multinucleadas gigantes são mais sugestivas de infecções virais (Herpes simplex, Varicela-zóster). Portanto, esse achado não é compatível com o diagnóstico sugerido pelo caso.

Resposta: Alternativa B