Dica do autor: Murmúrios holossistólicos são aqueles que ocupam toda a sístole e as principais causas são regurgitação mitral, regurgitação tricúspide e defectos do septo ventricular. O local de máxima intensidade e as variações com manobras são o pulo do gato na semiologia: sopros de válvulas esquerdas (mitral) são melhor percebidos no ápice e aumentam com expiração; sopros de cavidades direitas (tricúspide) ou de origem no septo ventricular aparecem mais intensos na borda esternal esquerda e aumentam com inspiração, porque a inspiração (e em especial a manobra de Müller, que é uma inspiração forçada contra a glote) reduz a pressão intratorácica e eleva o retorno venoso ao lado direito, aumentando o fluxo e a regurgitação direita. Já a intensidade isolada (grau II/VI) não permite estimar com segurança a gravidade hemodinâmica de uma insuficiência valvar; o frêmito costuma acompanhar sopros muito intensos (≥ 4/6). Por fim, diferentes manobras exploram mecanismos distintos: Valsalva/fase II diminui retorno venoso; handgrip eleva pós-carga; inspiração/Müller aumenta pré-carga direita — logo, não são intercambiáveis.

Alternativa A: INCORRETA. Um sopro holossistólico ouvido melhor na área tricúspide sugere primariamente regurgitação tricúspide ou, menos frequentemente, defeito no septo ventricular. Insuficiência mitral tem ponto de máxima no ápice e irradia para axila; portanto a localização não bate. Além disso, o grau II pela escala de Levine corresponde a sopro discreto e não garante, com “alta possibilidade de acerto”, que se trate de insuficiência mitral leve — a correlação entre intensidade e severidade é limitada.

Alternativa B: CORRETA. A intensificação do sopro com a manobra de Müller (inspiração forçada contra glote, aumento do retorno venoso direito) indica que o sopro é dependente do aumento do fluxo no circuito direito — característica típica de regurgitação tricúspide. Juntando o caráter holossistólico e a localização na área tricúspide, essa é a conclusão mais coerente: murmurho direito que aumenta com inspiração.

Alternativa C: INCORRETA. Frêmito (thrill) é sensação tátil de turbulência e costuma aparecer em sopros de alta intensidade (geralmente ≥ 4/6). Um sopro grau II é fraco e raramente associado a frêmito, de modo que a descrição fornecida não permite inferir sua presença.

Alternativa D: INCORRETA. A manobra de Müller aumenta o retorno venoso e a pré-carga do lado direito — não é manobra para elevar a pós-carga. A pós-carga refere-se à resistência que o ventrículo esquerdo enfrenta (p.ex. afterload sistêmico), e manobras que aumentam pós-carga incluem a preensão manual (handgrip), não o Müller.

Alternativa E: INCORRETA. Handgrip e Müller agem por mecanismos distintos: handgrip eleva a resistência vascular periférica (pós-carga), realçando insuficiências regurgitativas esquerdas (como insuficiência mitral) e reduzindo sopros obstrutivos; Müller aumenta retorno venoso direito (pré-carga). Portanto, não são intercambiáveis nem podem ser usados como substitutos diretos.

Resposta: Alternativa B