Dica do autor: Quando você encontra litíase da via biliar principal durante colecistectomia, a decisão não é só "tirar o cálculo e pronto" — tem que avaliar tamanho do colédoco, número de cálculos, quadro clínico (obstrução, colangite), tempo de evolução e recursos/experiência disponíveis. Um colédoco muito dilatado (na prática, acima de 1,5–2 cm) costuma indicar obstrução crônica e alteração anatômica funcional do esfincter e do próprio ducto, com maior chance de recidiva e complicações. Nesses casos, a derivação biliodigestiva (por exemplo, uma colecodojejunoanastomose em Y de Roux) é uma solução definitiva: drena o sistema biliar, evita pressões retrógradas e reduz risco de novos cálculos e de colangite recorrente. Já a coledocotomia com extração e dreno em T é técnica legítima quando os cálculos são poucos, ducto não excessivamente dilatado e não há sinais de doença crônica; tem a vantagem de ser menos complexa, mas pode falhar a longo prazo em ductos muito dilatados. A papilotomia esfincteriana é preferencialmente feita por via endoscópica — a papiloesfincteroplastia cirúrgica caiu em desuso e tem resultados piores. Por fim, manobras fantasiosas ("dissolver" cálculo com solventes exóticos) são inúteis e perigosas. No fim das contas, em ducto muito dilatado com múltiplos cálculos e quadro de icterícia obstrutiva, a derivação biliodigestiva é a opção mais adequada para resolver de vez o problema.

Alternativa A: INCORRETA. A coledocotomia com retirada dos cálculos e drenagem em dreno de Kher (T-tube) é uma técnica clássica e ainda indicada em muitas situações: cálculos acessíveis, ducto de calibre moderado e sem sinais de doença crônica. Porém, no colédoco claramente dilatado (~2,2 cm) e com quadro de obstrução crônica, essa conduta tem maior risco de recidiva de cálculos e complicações funcionais. Além disso, o T-tube traz morbilidade associada (fístula biliar, necessidade de cuidado pós-op e coletores), e quando há condição para uma solução definitiva, a derivação biliodigestiva costuma ser preferível. Por isso, não é a melhor opção aqui.

Alternativa B: CORRETA. A anastomose biliodigestiva (por exemplo, colecodojejunoanastomose em Y de Roux ou hepaticojejunostomia) é indicada quando o colédoco está amplamente dilatado e/ou há litíase recorrente ou doença crônica do ducto, porque promove drenagem definitiva e reduz chance de novos episódios de obstrução e colangite. No contexto de icterícia obstrutiva com ducto de ~2,2 cm e múltiplos cálculos, a derivação resolve tanto a obstrução atual quanto previne recidiva, sendo a conduta de escolha quando a anatomia e a experiência cirúrgica permitem realizá-la com segurança.

Alternativa C: INCORRETA. A papiloesfincteroplastia cirúrgica é uma intervenção que foi largamente substituída pela papilotomia endoscópica devido a menor morbidade e melhores resultados funcionais do tratamento endoscópico. A versão cirúrgica tem indicação muito restrita e resultados imprevisíveis a longo prazo; não é a escolha adequada como primeira linha diante de um colédoco dilatado com múltiplos cálculos.

Alternativa D: INCORRETA. Fechar o paciente e encaminhar para papilotomia endoscópica no pós-operatório é conduta válida em centros onde a equipe cirúrgica não tem experiência com exploração de via biliar ou anastomose biliodigestiva, e quando os cálculos são pequenos/isolados. Contudo, com colédoco muito dilatado e sinais de doença crônica, a endoscopia pode resolver os cálculos, mas não corrige a alteração anatômica que favorece recidiva. Portanto, não é a melhor opção definitiva neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Drenagem transcística seguida de tentativa de dissolução química com solventes (descritos de forma absurda na alternativa) é prática ineficaz e potencialmente perigosa. Não existe indicação contemporânea para dissolução química sistêmica ou local com esses agentes em cenário de obstrução/sintomatologia — além de não remover mecanicamente os fragmentos e não tratar a causa subjacente.

Resposta: Alternativa B