Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender quando a anticoagulação é necessária por tempo indeterminado. Prótese valvar mecânica, especialmente em posição mitral, é altamente trombogênica: o fluxo mais lento na posição mitral e a superfície não biológica impõem risco continuo de trombose, exigindo anticoagulação crônica (vitalícia) com antagonista da vitamina K ou outra estratégia aprovada. Já a tromboembolia venosa (TVP/TEP) costuma exigir anticoagulação por um período definido: o padrão inicial é 3 meses; prolongamento para tempo indeterminado só se houver fatores que indiquem alto risco de recorrência (TEP/TVP recorrente, trombofilia significativa, neoplasia ativa sem perspectiva de cura, ou acidente inicial não provocado com baixo risco hemorrágico). Próteses biológicas, por sua vez, não demandam anticoagulação eterna apenas por serem biológicas — realizam-se anticoagulação ou AAS por período inicial (em geral ~3 meses) enquanto a cicatrização valvar ocorre; anticoagulação contínua só se houver outra indicação (fibrilação atrial, trombo prévio, etc.). O pulo do gato: permanente = sempre, independente de outras condições — isso se aplica, na grande maioria dos casos, à prótese mecânica mitral, não às demais situações listadas.

Alternativa A: CORRETA. Paciente I (prótese valvar metálica em posição mitral) tem indicação de anticoagulação de forma permanente. A prótese mecânica é fator de risco contínuo para formação de trombo sobre a prótese; na posição mitral o risco é ainda maior que na aórtica, por isso a anticoagulação crônica é mandatória (com alvo de INR adequado e medidas adicionais conforme caso). Assim, somente o paciente I recebe anticoagulação vitalícia como regra.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente II (TEP/TVP) não recebe anticoagulação permanente por definição em todos os casos. A anticoagulação é padrão por 3 meses para a maioria dos episódios; torna-se indefinida apenas quando há indicação específica (recorrência, trombofilia de alto risco, neoplasia ativa, episódio não provocado com baixo risco de sangramento, entre outros). Portanto não se pode afirmar que todo paciente com TEP/TVP deva manter anticoagulante para sempre.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente III (prótese valvar biológica) normalmente não precisa de anticoagulação de forma permanente apenas por ter prótese biológica. O manejo habitual é anticoagular por período inicial (aprox. 3 meses) ou usar antiagregante, dependendo do contexto; a anticoagulação a longo prazo só é indicada se houver outra razão concomitante (ex.: fibrilação atrial, trombo prévio, tromboembolismo). Logo, prótese biológica isolada não é indicação de anticoagulação vitalícia.

Alternativa D: INCORRETA. Associar I e III como candidatos a anticoagulação permanente é um exagero: I (prótese mecânica mitral) sim, permanente; III (prótese biológica) não, salvo outras indicações. Portanto a combinação I e III está incorreta para a afirmação "de forma permanente" aplicada a ambos.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que I, II e III precisam de anticoagulação permanente é errado. Como já explicado, apenas a prótese mecânica mitral impõe anticoagulação contínua de rotina; TEP/TVP e prótese biológica podem ter indicações de duração variável e só evoluem para anticoagulação indefinida em situações clínicas específicas.

Resposta: Alternativa A