Dica do autor: O ponto-chave aqui é o tempo «last known well». Em acidente vascular cerebral isquêmico agudo o que decide a elegibilidade para trombólise intravenosa é o intervalo entre o momento em que o paciente foi visto sem sintomas e o início dos mesmos — não o horário em que foi encontrado. Se esse tempo é incerto (paciente acordado com déficit ou encontrado desorientado após a noite), a janela cronológica clássica de 4,5 horas não pode ser assumida. O pulo do gato, na prática, é que em casos de início desconhecido existem alternativas de seleção por imagem: tomografia não contrastada para excluir hemorragia, angiotomografia para investigar oclusão de grande vaso e técnicas de imagem de perfusão ou ressonância (DWI/FLAIR mismatch) para identificar tecido potencialmente salvável. Além disso, o escore NIHSS informa gravidade e pode sugerir maior probabilidade de oclusão de grande vaso (e, portanto, potencial indicação para trombectomia), mas não substitui a avaliação temporal e os exames de imagem necessários para decidir sobre trombólise intravenosa. Fique ligado: trombectomia mecânica tem janela estendida em pacientes selecionados por imagem (até 24 horas em casos específicos), mas isso é diferente da trombólise IV padrão.

Alternativa A: INCORRETA. O NIHSS de 16 indica AVC moderado a grave e aumenta a suspeita de oclusão de grande vaso, mas não é critério isolado para trombólise imediata. A decisão por alteplase depende do tempo desde o último momento em que o paciente foi visto sem sintomas, exclusão de hemorragia intracraniana e ausência de contraindicações. Assim, mesmo com NIHSS alto, não se trombolisa sem atender aos critérios temporais e de imagem.

Alternativa B: INCORRETA. Não há informação que permita afirmar delta T = 3 horas. A família relata que ele esteve normal até a noite anterior; portanto o início dos sintomas é desconhecido (wake-up/tempo incerto). Não se pode contabilizar 3 horas arbitrariamente. Na prática, paciente com início desconhecido não é elegível para trombólise baseada apenas em suposições temporais.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância pode ser muito útil em situações de início desconhecido (estratégia baseada em DWI-FLAIR mismatch), mas não é o "método de escolha" padrão para a avaliação inicial do AVC agudo — a tomografia computadorizada não contrastada é o exame de porta de entrada para excluir hemorragia e permitir decisão rápida. Ressonância é recurso valioso quando disponível e em centros preparados, mas não substitui a TC emergencial em rotina.

Alternativa D: INCORRETA. Incompatível com as correções acima. Nem o NIHSS por si só, nem a suposição de delta T de 3 horas, nem a afirmação de que a ressonância é o exame preferencial estão corretas neste caso clínico.

Alternativa E: CORRETA. Todas as afirmativas anteriores são falsas: não se trombolisa apenas pelo NIHSS; o tempo de início dos sintomas é desconhecido e não pode ser tomado como 3 horas; e a ressonância, embora útil em seleção de casos com tempo incerto, não é o exame rotineiro inicial que define a possibilidade de trombólise.

Resposta: Alternativa E