Dica do autor: Hemorragia anal viva, em pequena quantidade, episódica e sem dor é o clássico sinal de hemorroidas internas. O pulo do gato é saber diferenciar sangramento indolor (hemorroidas internas) de sangramento associado a dor intensa durante e após a evacuação (fissura anal). Hemorroidas internas grau I sangram mas não prolapsam; grau II prolapsam com esforço e reduzem espontaneamente; grau III exigem redução manual; grau IV são irreponíveis. No paciente jovem, sem sinais de alarme (perda de peso, anemia, alteração persistente do hábito intestinal, história familiar de câncer colorretal ou sangramento abundante), a conduta inicial é conservadora: aumentar ingestão de fibras e líquidos, uso de laxantes formadores de bolo fecal/amaciante se necessário, higiene perianal adequada, evitar esforço e segurar a evacuação, e banhos de assento para conforto. Anuscopia e exame anorretal confirmam o diagnóstico; colonoscopia fica reservada para presença de sinais de alerta ou falha do tratamento conservador, idade compatível com rastreamento ou história familiar. Se sintomas persistirem apesar das medidas conservadoras, procede-se à terapêutica ambulatorial (ligadura elástica para graus II–III sintomáticos) ou cirurgia para casos refratários ou complicados.

Alternativa A: INCORRETA. Fissura anal costuma causar dor intensa e pontada durante a evacuação, por vezes com espasmo do esfíncter, além de sangramento que costuma aparecer como traço de sangue no papel higiênico. No enunciado não há dor nem quadro de constipação marcante, e o padrão de sangramento episódico e indolor aponta mais para hemorroidas internas.

Alternativa B: INCORRETA. Fissura anal crônica pode ter menos dor que a aguda e apresentar plicoma sentinela, mas ainda assim a queixa típica inclui dor à evacuação e história de constipação ou esforço. Além disso, a conduta citada (isossorbida tópica) é para fissuras crônicas dolorosas após confirmação; não se enquadra no quadro descrito sem dor.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorroidas internas grau III apresentam prolapso que exige redução manual e geralmente causam desconforto ao paciente; o tratamento costuma ser ligadura elástica ou procedimentos esclerosantes/hemorroidectomia nos casos refratários. No caso apresentado não há relato de prolapso, o que afasta grau III.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorroidas internas grau II podem, se sintomáticas e refratárias, ser tratadas com ligadura elástica, mas o primeiro passo é sempre tentativa conservadora. Além disso, a obrigatoriedade de colonoscopia não se aplica neste paciente jovem sem sinais de alarme; exame endoscópico só é indicado se houver indicação clínica (sinais de alerta, falha do tratamento, idade para rastreamento ou história familiar).

Alternativa E: CORRETA. Hemorroidas internas grau I costumam apresentar sangramento vivo intermitente, sem prolapso nem dor intensa. A conduta inicial é conservadora: dieta rica em fibras, aumento da ingestão hídrica, medidas de higiene perianal, banhos de assento para alívio, evitar esforço e, se necessário, amaciantes fecais. Essas medidas são suficientes na maioria dos casos jovens e sem sinais de alarme; casos persistentes podem evoluir para tratamento endoscópico ou cirúrgico.

Resposta: Alternativa E