Dica do autor: Quando a gente tem anemia microcítica (MCV baixo) em dois cenários distintos — sangramento crônico por câncer de cólon à direita e processo inflamatório crônico como artrite reumatoide — o pulo do gato é lembrar das diferenças entre anemia por deficiência de ferro (a mais comum no câncer de cólon por perda sanguínea) e anemia de doença crônica/inflamatória (onde o ferro está “retido” no sistema retículo‑endotelial). Na deficiência de ferro: ferritina sérica costuma estar diminuída (é o marcador de estoque mais sensível), capacidade total de ligação de ferro (TIBC) costuma estar aumentada, ferro sérico baixo e saturação de transferrina baixa. Na anemia de doença crônica: ferro sérico está baixo, TIBC diminuído (o fígado reduz a produção de transferrina), ferritina normal ou aumentada (é um reagente de fase aguda), e os estoques medulares de ferro estão preservados ou até aumentados — o ferro está lá, só não chega ao eritrócito por ação de hepcidina. Ou seja: ferritina baixa = falta de estoque; ferritina normal/alta na inflamação pode mascarar deficiência, por isso olhar CRP/estado inflamatório e, se necessário, pesquisa de ferro na medula óssea é o ouro. Bater o olho e saber: sangramento → ferro baixo/ferritina baixa/TIBC alto; inflamação → ferro baixo/ferritina normal ou alta/TIBC baixo.

Alternativa A: INCORRETA. Num homem com adenocarcinoma de cólon direito a causa mais provável da anemia microcítica é perda crônica de sangue intestinal com deficiência de ferro. Nessa situação os estoques estão esgotados e a ferritina sérica tende a estar baixa. A ferritina é um reagente de fase aguda e pode elevar em processos neoplásicos/inflamatórios, mas no contexto clássico de sangramento crônico por tumor intestinal a expectativa é ferritina diminuída; portanto afirmar que estará normal não é o mais provável.

Alternativa B: CORRETA. Na artrite reumatoide grave a anemia costuma ser de doença crônica/inflamatória. O mecanismo envolve aumento de hepcidina e retenção de ferro nos macrófagos, com consequente diminuição da TIBC (capacidade total de ligação de ferro) por redução da produção de transferrina. Logo, é esperado que a capacidade total de ligação de ferro esteja diminuída.

Alternativa C: INCORRETA. O nível sérico de ferro em anemia de doença crônica é tipicamente diminuído — o ferro plasmático cai porque o ferro fica aprisionado nos macrófagos e não é disponibilizado para a eritropoiese. Afirmar que estaria aumentado contraria o padrão fisiopatológico da anemia inflamatória.

Alternativa D: INCORRETA. Na deficiência de ferro por sangramento (câncer de cólon) a saturação de transferrina costuma estar reduzida, porque o ferro sérico cai enquanto a transferrina (e, portanto, a capacidade total de ligação) costuma aumentar — daí a saturação baixa. Não é esperada saturação normal neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Na anemia de doença crônica os estoques de ferro na medula óssea geralmente estão preservados ou até aumentados — o problema é a mobilização do ferro para a eritropoiese. Portanto dizer que o estoque de ferro medular estaria diminuído na artrite reumatoide é errado; o estoque está presente, mas indisponível.

Resposta: Alternativa B