Dica do autor: Na prática, DPOC não é contraindicação absoluta para uso de betabloqueador após evento coronariano. O pulo do gato é escolher um fármaco com alta seletividade para beta-1 (cardiosseletivo), iniciar em dose baixa e uptitrar com calma, monitorando sintomas respiratórios e sinais vitais. A broncoconstrição associada a betabloqueadores decorre do bloqueio de receptores beta-2 nas vias aéreas; fármacos cardiosseletivos (ex.: bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol) têm muito menor afinidade por beta-2, reduzindo claramente o risco de broncoespasmo, mesmo em pacientes com DPOC. Nos estudos, o uso de betabloqueadores seletivos após infarto reduz mortalidade e reinfarto, e os benefícios cardiovasculares costumam superar o pequeno risco pulmonar. Se houver suspeita de broncoespasmo, ajuste da medicação broncodilatadora e revisão da escolha do betabloqueador são as medidas razoáveis; evitar betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) em portadores de doença obstrutiva das vias aéreas. Provocações com metacolina ou trials com corticoide oral não são necessários antes de iniciar terapia betabloqueadora em um paciente com DPOC estabelecida e sem história de asma ativa; essas manobras só atrapalham e atrasam a terapêutica cardiológica necessária.

Alternativa A: INCORRETA. Recusar iniciar betabloqueador exclusivamente por causa da DPOC faz o paciente perder benefício claro após evento isquêmico agudo. A DPOC não é contraindicação absoluta; o risco de broncoconstrição existe, mas é consideravelmente menor com drogas cardiosseletivas. Negar o medicamento sem tentar uma opção segura expõe o paciente a maior risco cardiovascular.

Alternativa B: CORRETA. Esta é a melhor conduta: optar por um betabloqueador com alta seletividade para beta-1, começar em baixa dose e fazer titulação lenta. Em geral escolhe-se bisoprolol ou metoprolol (ou nebivolol, dependendo da disponibilidade), observando tolerância respiratória. Manter broncodilatadores inalatórios do paciente e instruir para uso se houver piora. Essa abordagem preserva os benefícios cardiovasculares e minimiza risco pulmonar.

Alternativa C: INCORRETA. Não é seguro afirmar que qualquer betabloqueador é indiferente para broncoconstrição. Betabloqueadores não seletivos antagonizam beta-2 brônquicos e podem precipitar broncoespasmo significativo, especialmente em pacientes com reatividade das vias aéreas. Portanto, a escolha do agente importa — não é para sair prescrevendo propranolol por aí.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar teste de provocação com metacolina para distinguir asma de DPOC não é necessário nem desejável nesse contexto agudo. O paciente tem história de tabagismo, espirometria com VEF1 reduzido e sem reversibilidade aguda com broncodilatador, o que aponta para DPOC. O teste de metacolina é mais usado em investigação especializada da hiper‑reatividade brônquica, não como passo prévio obrigatório antes de prescrever betabloqueador pós-SCA.

Alternativa E: INCORRETA. Esperar um ciclo de corticosteroide oral para ver reversibilidade não é adequado — atrasa terapia benéfica para o coração e expõe o paciente aos efeitos adversos desnecessários dos corticoides. Além disso, um curso de corticoide não é a forma correta de esclarecer diagnóstico entre DPOC e asma em paciente com espirometria já não reversível em consultório.

Resposta: Alternativa B