Dica do autor: No manejo da agudização da insuficiência cardíaca o primeiro passo é bater o olho: avalie perfusão periférica (fria vs quente) e sinais de congestionamento (seco vs úmido). Pacientes “quentes” têm perfusão adequada — pele rosada, pulsos preservados — enquanto “frios” mostram hipoperfusão (hipotermia periférica, extremidades frias, oligúria, confusão). Já a presença de estase jugular, crepitações pulmonares e edema de membros inferiores define o componente congestivo (“úmido”). Esse classificador hemodinâmico orienta a estratégia terapêutica: quem está quente e úmido precisa essencialmente de redução do volume intravascular e alívio da pressão de enchimento — ou seja, diuréticos potentes (furosemida IV) e vasodilatadores (nitratos) para reduzir pré e pós-carga e melhorar congestão pulmonar. Vasodilatadores também ajudam a aliviar dispneia e diminuir demanda miocárdica. Agentes inotrópicos (dobutamina) são reservados para pacientes com má perfusão (perfil “frio”, choque cardiogênico) ou refratários com baixo débito. Além disso, medidas de suporte (oxigênio, ventilação não invasiva se edema agudo de pulmão grave) e revisão de precipitantes (ingestão excessiva de sal, não adesão a diuréticos, arritmias, isquemia) são cruciais. No fim das contas, a escolha do tratamento deve casar o perfil hemodinâmico com a segurança hemodinâmica: não se dê dobutamina a alguém com boa perfusão — só vai aumentar consumo de O2 — e não espere para diurético em paciente congestionado.

Alternativa A: INCORRETA. "Quente e seco" significa boa perfusão sem congestão. Esse cenário pede otimização de terapia oral e investigação de causa da má tolerância, não diurético + vasodilatador agudo. Nosso paciente tem sinais claros de congestão (estase jugular, crepitações, edema), logo não é “seco”. Dar diurético/vasodilatador em alguém realmente seco pode provocar hipotensão e disfunção renal.

Alternativa B: INCORRETA. "Frio e úmido" descreve paciente congestionado, porém com hipoperfusão periférica (sinais de baixo débito). Nesses casos, além de diuréticos, pode ser necessário suporte inotrópico para melhorar débito cardíaco. Nosso paciente, porém, tem boa perfusão periférica (relata boa perfusão; PA aceitável), então não se enquadra no perfil frio — dobutamina não é indicada de rotina.

Alternativa C: CORRETA. "Quente e úmido, diurético e vasodilatador." É exatamente o quadro do caso: evidência de congestão pulmonar e sistêmica com perfusão preservada. O tratamento de primeira linha é furosemida IV para rápida desnolistração e vasodilatadores (nitroprussiato ou nitrato venoso, conforme pressão arterial) para reduzir pré-carga e aliviar congestão. Complementos: oxigênio se dessaturado, considerar ventilação não invasiva se edema agudo de pulmão, rever uso crônico de betabloqueador e IECA conforme estabilidade hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Embora esteja parcialmente correta ao indicar diurético, a associação com dobutamina sugere necessidade de inotrópico por hipoperfusão, o que não é o caso. Dobutamina aumenta consumo miocárdico e pode piorar isquemia em paciente com boa perfusão e sem choque. Portanto é desnecessária e potencialmente nociva aqui.

Resposta: Alternativa C