Dica do autor: Quando bater o olho num caso pediátrico com icterícia intermitente desde o primeiro ano de vida, colúria, hipocolia e um tumor palpável no hipocôndrio direito, o pulo do gato é pensar em obstrução colestática extra-hepática crônica. Cisto de colédoco (dilatação congênita das vias biliares extra-hepáticas) costuma se apresentar nessa faixa etária com episódios recorrentes de dor abdominal, icterícia conjugada intermitente e, por vezes, massa palpável no hipocôndrio direito — fruto da dilatação do colédoco. A presença de hipocolia (fezes claras) e colúria (urina escura) indica retenção de bilirrubina conjugada, ou seja, colestase. Já causas como atresia das vias biliares tipicamente se manifestam no período neonatal com icterícia progressiva e ausência de melhora; coledocolitíase em crianças é rara sem fator predisponente (ex.: hemólise); compressões extrínsecas por duplicações duodenais são exceções e não costumam explicar este conjunto clássico. Em resumo: quadro de icterícia colestática intermitente + massa em hipocôndrio direito + dor abdominal = suspeita principal de cisto de colédoco. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem (ultrassom inicial, e colangiografia ou colangio-RM conforme necessidade) e o tratamento é cirúrgico — ressecção do cisto com reconstrução tipo hepatojejunoanastomose em Y de Roux.

Alternativa A: INCORRETA. Atresia de vias biliares cursa, em geral, com icterícia colestática progressiva desde as primeiras semanas de vida, com ausência de melhora e com sinais de insuficiência hepática e atraso no ganho de peso se não tratada. Raramente haveria um período assintomático até 1–2 anos com episódios intermitentes; além disso, não é comum palpar uma massa no hipocôndrio direito por atresia. Portanto, a apresentação da paciente — início ao redor de 1 ano com icterícia intermitente e massa palpável — não é típica de atresia biliar.

Alternativa B: INCORRETA. Duplicação duodenal pode, em situações muito raras, causar compressão extrínseca das vias biliares, mas isso é exceção. Esses quadros costumam manifestar obstrução intestinal, dor abdominal e às vezes hemorragia, e não formam o quadro clássico de icterícia colestática intermitente associada a massa palpável no hipocôndrio direito. Na prática clínica, a duplicação duodenal é uma causa improvável para este conjunto de sinais.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistopatia crônica com coledocolitíase é pouco provável em uma criança de 3 anos sem fatores predisponentes. Coledocolitíase pediátrica existe, mas geralmente está associada a litíase pigmentada por hemólise crônica ou outras condições metabólicas. Além disso, cálculos biliares tipicamente causam dor em cólica biliar, mas não explicam tão bem a presença de hipocolia, colúria intermitente e uma massa palpável decorrente de grande dilatação do colédoco, como no caso descrito.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente o diagnóstico mais compatível: cisto de colédoco. A tríade — icterícia colestática intermitente, dor abdominal recorrente e massa palpável no hipocôndrio direito — é clássica para dilatação cística das vias biliares extra-hepáticas. Esse padrão ocorre por estase e episódios intermitentes de obstrução/colestase. O manejo é cirúrgico após avaliação por imagem.

Alternativa E: INCORRETA. Excluir anemia hemolítica é importante na investigação de icterícia, mas anemia hemolítica causa elevação da bilirrubina indireta (não conjugada), sem hipocolia ou colúria, e não explica massa no hipocôndrio direito. Assim, embora seja razoável avaliar hemólise quando há icterícia, neste cenário clínico específico a prioridade diagnóstica é investigar obstrução colestática extra-hepática, não primariamente hemólise.

Resposta: Alternativa D