Dica do autor: Sangramento genital em mulher pós‑menopausa é sempre sinal de alerta: trata‑se de sintoma que não deve ser naturalizado. O risco de carcinoma endometrial aumenta com a idade e qualquer sangramento vaginal após a menopausa é considerado anormal até prova em contrário. O objetivo inicial do clínico é distinguir lesões malignas de causas benignas (atrofia endometrial, pólipo, submucoso) por meio de investigação dirigida — exame físico, ultrassonografia transvaginal com medida da espessura endometrial e coleta de material para anatomia patológica (biópsia endometrial ambulatorial ou histeroscopia com raspado, conforme disponibilidade). Como regra prática, o pulo do gato é: diante de metrorragia pós‑menopausa, levantar primeiro a hipótese de câncer endometrial e determinar pronta investigação; só depois, com exames, confirmar causas benignas. Vale lembrar que, embora a atrofia endometrial seja causa frequente, ela só pode ser aceita depois de excluir malignidade.

Alternativa A: CORRETA. Em mulher de 60 anos, com menopausa há cerca de 10 anos e primeiro episódio de metrorragia, a principal hipótese a ser levantada é carcinoma de endométrio. O sangramento pós‑menopausa é o sinal de apresentação mais comum do câncer endometrial; por isso, prioritariamente devemos investigar malignidade com ultrassom transvaginal (avaliando espessura endometrial) e biópsia endometrial. Não confunda frequência epidemiológica (atrofia é causa comum) com conduta inicial: primeiro excluir câncer.

Alternativa B: INCORRETA. Adenomiose é processo uterino caracterizado por tecido endometrial dentro do miométrio, costuma se manifestar com dor e sangramento em mulheres em idade reprodutiva ou perimenopausa, associada a útero aumentado e dismenorreia. Em uma mulher 10 anos pós‑menopausa sem uso de hormonioterapia, adenomiose é diagnóstico improvável e não é a primeira hipótese diante de metrorragia inaugural.

Alternativa C: INCORRETA. Leiomioma intramural, quando não distorce a cavidade endometrial, raramente causa sangramento isolado significativo; além disso, miomas tendem a regredir com a queda estrogênica da menopausa. Em uma paciente de 60 anos com metrorragia nova, intramural não é a hipótese inicial prioritária — primeiro é preciso afastar neoplasia endometrial.

Alternativa D: INCORRETA. Leiomioma submucoso pode sim causar sangramento uterino anormal porque distorce a cavidade; porém, em paciente pós‑menopausa com primeiro episódio de sangramento, a abordagem inicial deve privilegiar a exclusão de carcinoma endometrial. A presença de fibroma submucoso só será confirmada por imagem/histeroscopia; não é a hipótese que se levanta primeiro diante do sinal de alarme.

Alternativa E: INCORRETA. Sangramento por atrofia endometrial (decorrente de baixos níveis de estrógeno) é, de fato, uma causa comum de metrorragia pós‑menopausa, mas é um diagnóstico de exclusão. Ou seja, não se parte dele como hipótese inicial sem antes descartar carcinoma. Portanto, como conduta inicial a suspeita prioritária é malignidade, não metrorragia disfuncional por hipoestrogenismo.

Resposta: Alternativa A