Dica do autor: Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) são as lesões císticas mais comuns e mais diagnosticadas incidentalmente. A incidência é semelhante em homens e mulheres e são mais diagnosticadas entre 60-79 anos. Originam-se de uma comunicação com o sistema ductal e tem células produtoras de mucina, sendo mais comuns na cabeça do pâncreas (70%), no corpo ou cauda (20%) ou multifocais (10%).

Podem envolver o ducto pancreático principal (maior potencial de

malignidade - até 70%), ductos secundários, ou ambos. Pode ser classificado em subtipo gástrico (mais comum - 83%), intestinal (pior prognóstico), pancreato-biliar ou oncocítico, e comumente contém mais de um subtipo. Frequentemente é necessário uma combinação de modalidades de exames para chegar ao diagnóstico. A papila duodenal com extrusão de muco, conhecida como “boca de peixe” e evidenciada na endoscopia, é uma característica patognomônica de IPMN de ducto principal.

São lesões pré-malignas e a presença do IPMN por si só aumenta (1-8%) o risco de desenvolver adenocarcinoma ductal em qualquer segmento do pâncreas. Podem evoluir para adenocarcinoma invasivo ductal típico (originado do subtipo pancreatobiliar) ou carcinoma colóide (subtipo intestinal). Cistos sintomáticos têm maior risco de carcinoma invasivo e displasia de alto grau associado.

Nos IPMN de ducto principal, a frequência de malignidade é de 61,6%, e a ressecção cirúrgica é fortemente recomendada para todos os pacientes com dilatação do ducto pancreático principal >10mm, icterícia obstrutiva em paciente com lesão cística na cabeça do pâncreas ou nódulos murais > 5mm com realce. Além disso, são características preocupantes:

• DM2 e início recente;
• Histórico de pancreatite;
• Cisto ≥ 3 cm;
• Nódulo mural com realce < 5 mm;
• Paredes do cisto espessadas;
• Dilatação do ducto principal entre 5-9 mm;
• Mudança abrupta do crescimento de > 5 mm em 2 anos;
• Ca 19-9 elevado;

Diferentes procedimentos cirúrgicos são elegíveis de acordo com a localização das lesões: duodenopancreatectomia para lesões na cabeça ou processo uncinado do pâncreas e pancreatectomia distal para lesões no corpo ou cauda.

Deve-se considerar a cirurgia em pacientes acometidos de IPMN e 2 ou mais características preocupantes ou de acordo com preferências do paciente, após discussão multidisciplinar. Considerar conduta expectante mesmo em pacientes com critérios preocupantes, se forem idosos ou com comorbidades significativas

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. IPMNS ≥ 3 cm ou com crescimento > 5mm em 2 anos e sintomáticos são duas características preocupantes e devem ser ressecados cirurgicamente devido risco elevado de progressão para malignidade.

Alternativa B: INCORRETA. Há indicações específicas para ressecção cirúrgica, não são todos os IPMNs que devem ser ressecados. E a cirurgia realizada depende da localização da lesão, sendo que a esplenectomia não faz parte do tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Ressecção cirúrgica combinada à quimioterapia é a única opção de tratamento para sobrevida a longo prazo.

Alternativa D: CORRETA. Esses são critérios que utilizamos para indicar ressecção cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Nem todos os pacientes serão submetidos à ressecção cirúrgica e quimioterapia.

Resposta: Alternativa D.