Dica do autor: Esse quadro clínico é característico dessa patologia, então não dá para errar! Estamos diante de um lactente de 1 ano que iniciou com tosse e coriza há 5 dias, apresentando hoje piora do desconforto respiratório. O exame físico identifica queda do estado geral e alteração de ausculta pulmonar com sibilos e estertores difusos, uso de musculatura acessória e taquipneia. Muitos alunos poderiam ficar na dúvida entre duas hipóteses diagnósticas principais: bronquiolite viral aguda e pneumonia comunitária, mas nesse caso a idade do paciente, a evolução clínica e o encontro de sibilos difusos devem fazer você pensar em bronquiolite como primeira hipótese. A bronquiolite viral aguda é classicamente definida como a inflamação das pequenas vias aéreas desencadeada por uma infecção respiratória viral e identificada clinicamente como sibilância em um lactente (criança menor de 2 anos) sem antecedente de atopia. É uma das principais causas de internação em menores de 1 ano, acometendo principalmente os menores de 6 meses do sexo masculino. Assim como descrito no enunciado, inicialmente a bronquiolite se apresenta com um pródromo que dura de 2 a 4 dias e cursa com sintomas de vias aéreas superiores, como coriza, obstrução nasal e febre baixa. Em seguida temos um progressivo comprometimento de vias aéreas inferiores com sibilância, estertores e desconforto respiratório, que atinge seu pico em 3 a 5 dias. A melhora é progressiva a partir de então com resolução total dos sintomas em 2 a 3 semanas. Em alguns casos podemos ter uma evolução mais grave da doença com achados como: taquipneia de 70 ipm ou mais, desconforto respiratório importante (com batimento de asa nasal) e hipoxemia com SatO2 < 90%. Quadros mais graves de bronquiolite são mais frequentes lactentes com idade inferior a 1 ano (principalmente < 3 meses), prematuros (principalmente se IG < 32 semanas), baixo peso ao nascer, displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita com comprometimento hemodinâmico, exposição intraútero ao tabagismo, desnutrição, imunodeficiências, anomalias congênitas e síndromes genéticas. O mais importante na bronquiolite é saber realizar o manejo adequado já que, por ser um quadro viral autolimitado, não há indicação de uso da maior parte dos medicamentos, como antibióticos, corticoides e broncodilatadores. Não existe uma terapêutica específica para a bronquiolite e nenhum tratamento disponível reduz o curso da doença ou acelera a recuperação do paciente. As medidas terapêuticas são apenas de suporte, sendo a principal a inalação e lavagem nasal com soro fisiológico e naqueles pacientes internados o suporte ventilatório, a oxigenioterapia e o suporte nutricional. Na bronquiolite, a oxigenioterapia está indicada se SatO2 inferior a 90%, de preferência por meio de cateter nasal. Uma boa alternativa nesse caso, em que há melhora apenas discreta da SatO2 com o uso de oxigênio em cateter nasal, é o uso do cateter de alto fluxo (high-flow), que gera pressão expiratória final, reduzindo a resistência das vias aéreas e o trabalho respiratório, de forma a diminuir a necessidade de ventilação invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. A broncopneumonia é caracterizada por febre alta, tosse produtiva com expectoração purulenta, e seu diagnóstico é geralmente confirmado por achados radiológicos de consolidação pulmonar. Embora o paciente apresente tosse produtiva e febre, a idade, a evolução dos sintomas e a presença de sibilos e estertores subcrepitantes são mais sugestivos de uma doença viral das vias aéreas inferiores, como a bronquiolite.

Alternativa B: INCORRETA. Uma crise de asma poderia ser considerada dada a presença de sibilância e dificuldade respiratória. Contudo, a asma é menos comum em crianças tão jovens e o histórico de prematuridade e a progressão dos sintomas favorecem outro diagnóstico. A asma também tende a ter uma apresentação com episódios recorrentes de sibilância, o que não é mencionado.

Alternativa C: CORRETA. A bronquiolite viral aguda é a causa mais provável, dada a idade do paciente, o padrão de início dos sintomas (sintomas inicialmente nasais e piora do desconforto respiratório após 5 dias de início do quadro), a progressão para dispneia e sibilância, e o contexto clínico. A bronquiolite afeta crianças menores de 2 anos e é frequentemente causada pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). O histórico de prematuridade e ventilação mecânica aumenta o risco de bronquiolite grave.

Alternativa D: INCORRETA. A displasia broncopulmonar é uma doença crônica pulmonar que afeta principalmente bebês prematuros que necessitaram de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica. O diagnóstico de displasia é clínico definido pela necessidade de oxigenioterapia por mais de 28 dias durante o período neonatal. É importante ressaltar que para o diagnóstico de displasia broncopulmonar vale qualquer necessidade de oxigênio, ou seja, qualquer FiO2 no período neonatal, embora a gravidade da doença seja maior quanto maior a FiO2 (ou se necessidade de pressão positiva) no momento da avaliação clínica. Embora o paciente tenha um histórico de prematuridade e uso de ventilação no período neonatal por 15 dias, a apresentação aguda dos sintomas e a idade atual são mais consistentes com uma infecção aguda do que com a exacerbação de uma condição crônica.

Resposta: Alternativa C.