Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer um abdome perfurativo é identificar sinais de irritação peritoneal aguda associados à presença de ar livre na cavidade abdominal — o famoso pneumoperitônio — visto facilmente em radiografia vertical (ar sob o diafragma) ou decúbito lateral. Clinicamente, o quadro costuma ser de dor abdominal súbita e intensa, distensão abdominal por íleo reflexo, ruídos diminuídos e defesa/rigidez se a peritonite for localizada/estabelecida; sinais sistêmicos variam conforme o tempo e a gravidade (taquicardia, febre, sinais de sepse). Laboratoriais podem ser inespecíficos. O manejo inicial é sempre rápido: suporte hemodinâmico (jejum, acesso venoso, reposição volêmica agressiva conforme necessidade), analgésia, oxigênio se indicado, antibióticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios e, fundamentalmente, avaliação cirúrgica imediata para intervenção definitiva — muitas vezes laparotomia ou laparoscopia com correção da causa (sutura primária, ressecção intestinal, drenagem). Em resumo: radiologia demonstrando ar livre + quadro clínico compatível = cirurgia urgente após reanimação inicial; adiar diagnóstico/conduta aumenta mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Pancreatite aguda tem quadro clássico de dor epigástrica em faixa para dor nas costas, náuseas/vômitos e elevação marcante das enzimas pancreáticas (amilase e lipase tipicamente >3x o valor normal). O tratamento é clínico: jejum, hidratação vigorosa, controle da dor e suporte. Porém, a simples presença de ar livre na cavidade (pneumoperitônio) não é explicada pela pancreatite e demandaria outra causa; além disso, as enzimas no caso limítrofe não confirmam pancreatite aguda franca. Logo, o raciocínio e conduta não se enquadram.

Alternativa B: INCORRETA. Isquemia mesentérica costuma apresentar dor abdominal intensa, frequentemente “dor maior do que a palpação sugere” (dor fora de proporção), distúrbios ácido-base, leucocitose, aumento de lactato e risco de necrose intestinal. O exame de escolha para confirmar é angiotomografia com contraste arterial; porém, a imagem típica de ar livre com quadro de perfuração exige manejo cirúrgico imediato, não apenas uma angiotomografia. Além disso, isquemia costuma ter marcador sistêmico mais claro (acidose, lactato elevado), o que não confere com os achados isolados aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Abdome obstrutivo (íleo mecânico) apresenta vômitos, distensão progressiva e radiografia com níveis hidroaéreos e alças dilatadas; a tomografia com contraste é útil para identificar sítio e causa da obstrução. Contudo, na obstrução simples não há presença de ar livre intraperitoneal — salvo se houver estrangulamento com evolução para perfuração. Ou seja, pedir apenas tomografia em paciente com pneumoperitônio é subavaliar a gravidade: a presença de ar livre direciona para cirurgia.

Alternativa D: CORRETA. Abdome agudo perfurativo traduz-se clinicamente e radiologicamente por dor abdominal aguda, distensão e ar livre sob o diafragma na radiografia — situação que configura emergência cirúrgica. O tratamento mais adequado é a reanimação inicial (jejum, Acesso venoso, reposição volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro, analgesia e profilaxia tromboembólica) seguida de intervenção cirúrgica imediata para controlar a fonte (sutura primária, patch omental, ressecção intestinal quando necessário, drenagem e lavagem). Quanto antes a fonte for controlada, menor a mortalidade; portanto, não se perde tempo com exames complementares demorados quando a imagem e o quadro clínico já apontam para perfuração.

Resposta: Alternativa D