Dica do autor: Diabetes mellitus é, por si só, um potente fator de risco para doença arterial coronária (DAC). Pacientes diabéticos têm patologia aterosclerótica mais difusa, progressiva e frequentemente silenciosa — por isso a prevenção secundária e a estratificação de risco são cruciais. O pulo do gato é entender que estratégias que reduzem eventos cardiovasculares em diabéticos são as mesmas comprovadas em não diabéticos com alto risco: controle glicêmico adequado, manejo pressórico, cessação do tabaco, controle lipídico com estatinas e uso de antiplaquetários quando indicado. Estatinas reduzem eventos maiores (IAM, AVC, morte cardiovascular) independentemente do LDL absoluto em muitos pacientes diabéticos de meia-idade e idosos com doença aterosclerótica conhecida. Já a triagem por imagem em assintomáticos não é rotina — deve ser individualizada: exames só se justificam quando o resultado mudará a conduta. AAS é claramente indicado para prevenção secundária; na primária o benefício precisa ser pesado contra o risco hemorrágico. E fármacos como tiazolidinedionas têm limitações cardiovasculares (risco de ICC e sinais controversos sobre IAM), logo não são escolha livre após síndromes coronarianas.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que todo diabético deve realizar pelo menos um exame de imagem para estratificação após os 50 anos é equivocada. A rotina de rastreamento por imagem (testes de estresse, pesquisa de isquemia ou angiotomografia de coronárias, por exemplo) em pacientes diabéticos assintomáticos não é recomendada de forma universal; faz-se quando há sintomas, achados clínicos que alterem a probabilidade pré-teste ou quando o resultado mudará a conduta terapêutica. Fazer exames indiscriminadamente só aumenta custos e achados incidentais sem benefício comprovado em redução de eventos.

Alternativa B: INCORRETA. AAS (81–100 mg/dia) é indicado para prevenção secundária em diabéticos (ou seja, aqueles com doença cardiovascular estabelecida). Na prevenção primária, o uso deve ser individualizado: pode ser considerado em pacientes com diabetes e alto risco aterosclerótico sem risco elevado de sangramento, mas não é recomendado indiscriminadamente para todos os diabéticos independente de idade e sexo. Além disso, evidências recentes têm sido mais cautelosas quanto ao uso rotineiro de AAS na primária devido ao risco hemorrágico.

Alternativa C: INCORRETA. As tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) melhoram a sensibilidade à insulina, mas não são a escolha segura e preferencial para controle glicêmico após infarto agudo do miocárdio. Essas drogas podem provocar retenção hídrica e agravar insuficiência cardíaca; rosiglitazona já foi associada a maior risco de eventos isquêmicos em análises passadas. Assim, após IAM priorizamos agentes com perfil cardiovascular favorável e com evidência de benefício (por exemplo, alguns agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT2 em situações específicas), sempre individualizando. Dizer que tiazolidinedionas são de escolha por "ausência de efeitos cardiovasculares" é incorreto e perigoso.

Alternativa D: CORRETA. A recomendação de instituir estatina em pacientes diabéticos com doença cerebrovascular conhecida ou em indivíduos diabéticos com idade > 40 anos, independentemente do nível plasmático de colesterol, está correta na prática clínica de prevenção cardiovascular. Em diabéticos de meia-idade e mais velhos, o benefício das estatinas na redução de eventos maiores é consistente mesmo quando os níveis de LDL não são extremamente elevados; por isso a terapia é baseada no risco e na presença de doença aterosclerótica, não só no valor isolado do colesterol.

Resposta: Alternativa D