Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender dois pontos-chave: multicentricidade mamária e status axilar clínico. Tumor multicêntrico — isto é, lesões em mais de um quadrante da mama — compromete a possibilidade de preservação mamária com boa estética e margem oncológica segura; por isso, a conduta padrão é a mastectomia, salvo situações excepcionais muito bem selecionadas com cirurgia conservadora associada a radioterapia extensa. Já quanto à axila, quando há linfonodo palpável aumentado e endurecido, a suspeita clínica de acometimento metastático é alta. Nesses casos, a biópsia do linfonodo sob imagem ou punção pode confirmar, mas na prática cirúrgica tradicional recomenda-se a linfadenectomia axilar total — a ideia é que a biópsia do linfonodo sentinela perde utilidade quando a axila é clinicamente positiva, porque existe maior chance de falso-negativos e de subestadiamento. Em resumo: multicentricidade indica mastectomia; axila clinicamente positiva indica esvaziamento axilar.

Alternativa A: INCORRETA. Quadrantectomia com linfadenectomia axilar total não é adequada para carcinoma ductal invasivo multicêntrico em mais de um quadrante. A cirurgia conservadora (quadrantectomia ou segmentectomia) pressupõe doença unifocal ou, no máximo, multifocal no mesmo quadrante com possibilidade de ressecção com margens livres e boa estética. Multicentricidade em quadrantes diferentes torna improvável alcançar margens seguras e resultado estético aceitável, tornando a mastectomia a opção mais apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. Quadrantectomia com linfadenectomia axilar sentinela também está fora do contexto por dois motivos: primeiro, pela multicentricidade já discutida, a cirurgia conservadora costuma ser contraindicada; segundo, a presença de linfonodo axilar aumentado e duro sugere axila clinicamente positiva, situação na qual a pesquisa do linfonodo sentinela é menos confiável e não é a escolha padrão — precisa-se de tratamento axilar mais abrangente.

Alternativa C: INCORRETA. Mastectomia total e linfadenectomia axilar sentinela é uma combinação parcialmente correta (a mastectomia está indicada pela multicentricidade), mas o problema é a escolha de avaliar a axila apenas pelo linfonodo sentinela quando o exame clínico mostra linfonodo palpável, aumentado e endurecido. Nesses casos a conduta proposta é linfadenectomia axilar total ou, ao menos, confirmação com punção aspirativa guiada — e se houver confirmação de metástase, procede-se ao esvaziamento axilar. Ou seja, deixar só o sentinel é insuficiente diante de axila clinicamente positiva.

Alternativa D: CORRETA. Mastectomia total e linfadenectomia axilar total é a melhor opção para este cenário. A mastectomia resolve a doença multicêntrica garantindo margens adequadas; a linfadenectomia axilar total é indicada diante de linfonodo axilar clinicamente suspeito (aumento e endurecimento), pois permite adequado estadiamento, controle locorregional e planejamento terapêutico adjuvante. No fim das contas, essa combinação trata tanto a doença primária quanto a axila de forma segura e consolidada.

Resposta: Alternativa D