Dica do autor: Na emergência traumática, o que dita a conduta é, primeiro, o estado hemodinâmico. Se o paciente é instável — ou é um "responder transitório" à ressuscitação volêmica e volta a ficar instável — e há evidência de sangue na cavidade peritoneal (lavado peritoneal positivo ou FAST positivo com instabilidade), o pulo do gato é: abrir e controlar o sangramento agora. Sangramento intraperitoneal em trauma costuma vir de vísceras parenquimatosas (fígado, baço) ou de lesões vasculares que exigem controle cirúrgico imediato. Exames complementares de imagem (TC, arteriografia) só entram quando o paciente está estável; laparoscopia tem papel muito restrito no trauma e não é a escolha em paciente instável com hemoperitônio. Já hematomas retroperitoneais têm comportamento diferente: frequentemente não se comunicam com a cavidade peritoneal e o manejo varia conforme a localização e estabilidade — nem sempre cirurgia imediata é indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Um hematoma retroperitoneal típico não derrama livremente na cavidade peritoneal, então não explicaria um lavado peritoneal positivo com sangue. Além disso, a indicação de cirurgia imediata para hematoma retroperitoneal depende da localização (zona I, II ou III) e do comportamento (expansivo ou associado a lesões viscerais); não é a conduta automática diante de hemoperitônio e instabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia computadorizada é exame sensível para caracterizar lesões abdominais, mas é indicada quando o paciente está hemodinamicamente estável. No cenário descrito — paciente que responde temporariamente aos cristaloides e volta a instabilizar, com DPL positivo — perder tempo com TC pode ser fatal. Além disso, novamente, um hematoma retroperitoneal não bate com o achado de sangue livre no peritônio.

Alternativa C: INCORRETA. Lesões de víscera oca (intestino, por exemplo) podem causar peritonite por conteúdo intestinal e necessitam de intervenção, mas a apresentação clássica é diferente (dor abdominal, sinais de perfuração). Em paciente instável com hemoperitônio, a laparoscopia tem utilidade limitada: em trauma ela é opção apenas em centros experientes e em pacientes estáveis; em instabilidade, a via correta é a laparotomia exploradora para controle rápido do sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia com embolização é uma ferramenta valiosa para controlar sangramentos de vísceras parenquimatosas (especialmente baço e fígado) em pacientes estáveis ou em centros com capacidade de intervenção rápida. Contudo, em paciente instável ou em responder transitório que fica instável, a arteriografia não é a primeira escolha — o manejo imediato é cirúrgico.

Alternativa E: CORRETA. DPL positivo associado a instabilidade hemodinâmica (mesmo se houve resposta transitória aos cristaloides) indica hemorragia intraperitoneal que precisa de controle imediato. O cenário é clássico de lesão de víscera parenquimatosa (fígado ou baço) com sangramento ativo — a conduta é laparotomia exploradora imediata para controle do sangramento (técnicas variam: sutura, hemostasia, splenectomia, tamponamento hepático, packing, etc.). Esse é o raciocínio que salva tempo e vida no pronto-socorro.

Resposta: Alternativa E