Dica do autor: O ponto-chave na anestesia de paciente com empiema pleural é isolar e proteger o pulmão não doente. Empiema significa pus na cavidade pleural, risco claro de contaminação e broncoaspiração do pulmão contralateral durante ventilação e manuseio cirúrgico. A técnica de ventilação unilateral (one-lung ventilation) possibilita colapso do hemitórax operado, melhora a exposição cirúrgica e permite aspiração direta do espaço pleural sem derramar secreção infectada para o pulmão saudável. O tubo de dupla luz (TDL) é a ferramenta mais prática e eficaz para isso: permite ventilação independente, aspiração seletiva, descompressão do hemitórax e, se necessário, ventilação intermitente do pulmão operado. Em geral costuma-se usar o TDL esquerdo por oferecer adaptabilidade e menor risco de obstrução do óstio do lobo superior direito; o TDL direito é reservado para situações anatômicas específicas. Técnicas alternativas, como bloqueadores brônquicos, têm indicação, mas na prática do empiema — onde a necessidade de aspiração e isolamento confiável é crítica — o TDL é a escolha mais segura. Lembre-se também de preparar antibioticoterapia adequada e suporte hemodinâmico, mas isso não substitui a necessidade de isolamento pulmonar durante a indução e cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Intubar com o paciente já em decúbito lateral esquerdo não é a conduta de primeira escolha. O mais seguro é intubar com o paciente em decúbito dorsal (supino), confirmar posicionamento do dispositivo e só então posicionar em decúbito lateral para cirurgia. Intubar em lateral aumenta risco de falha, dificuldade de manejo de via aérea e comprometimento na confirmação com broncoscopia. A posição lateral pode ser discutível só em casos muito específicos e com equipe experiente, mas não é a “conduta mais importante”.

Alternativa B: CORRETA. Uso de tubo de dupla luz. É a medida que garante isolamento pulmonar eficaz, permite a ventilação seletiva do pulmão não doente, aspiração do espaço pleural infectado e colapso controlado do pulmão operado, reduzindo o risco de contaminação do pulmão contralateral. Na prática torácica, principalmente em empiema, o TDL — geralmente esquerdo, salvo contraindicação — é a ferramenta de eleição para proteger o pulmão ventilado e facilitar o procedimento cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. Uso de antibióticos é imprescindível no manejo do empiema, mas não responde à pergunta sobre a conduta anestésica mais importante no intraoperatório. Antimicrobianoterapia deve ser iniciada conforme avaliação clínica e microbiológica, mas isoladamente não protege o pulmão contralateral durante a ventilação e o manuseio cirúrgico.

Alternativa D: INCORRETA. Entubação com o paciente acordado (intubação desperta) tem indicação quando há suspeita de via aérea difícil ou risco elevado de perda da via aérea, não como rotina para empiema pleural. Além disso, intubar acordado não garante isolamento pulmonar específico — seria necessário associar TDL ou bloqueador brônquico. Portanto, não é a conduta mais importante no contexto apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Indução em céfalo-declive (Trendelenburg) é contraproducente: favorece refluxo e possível migração de secreções para a via aérea e pulmão contralateral, aumentando risco de contaminação. Para empiema, a prioridade é evitar espalhar conteúdo infectado e isolar o pulmão saudável, não posicionar cabeça para baixo.

Resposta: Alternativa B