Dica do autor: Quando a gente pensa em divertículos esofágicos, o pulo do gato é separar por mecanismo (pulsão versus tração), localização (zóster/faringoesofágico, médio, epifrênico) e relacionar com a fisiopatologia. Divertículos de pulsão são falsos (envolvem apenas mucosa e submucosa) e surgem por aumento da pressão intraluminal contra um ponto fraco da parede — clássico em distúrbios motores do esôfago ou em disfunção do esfíncter superior/inferior. Já os divertículos de tração são verdadeiros (todas as camadas) e resultam de tração externa por adherências ou processo inflamatório mediastinal, típicos do terço médio. O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão faringoesofágico, que nasce por insuficiência do músculo cricofaríngeo e abertura via área de fraqueza (fenda de Killian). O epifrênico fica no terço distal, logo acima do esfíncter esofágico inferior, e costuma estar associado a distúrbios motores (achalasia, espasmo difuso, etc.), sendo, portanto, de pulsão. No manejo, a ideia é tratar a causa motora (miotomia) junto com o tratamento do saco quando sintomático; técnicas variam entre abordagem endoscópica e cirúrgica dependendo do tamanho, comorbidades e experiência da equipe.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação troca as bolas: doença granulomatosa mediastinal (ex.: tuberculose) leva a fibrose e tração externa, sendo causa clássica de divertículo de tração do terço médio do esôfago. Já o divertículo de pulsão tem como causa mais comum alterações de pressão intraluminal por distúrbio motor ou obstrução funcional, não processo granulomatoso.

Alternativa B: CORRETA. Exatamente: o divertículo epifrênico é um divertículo de pulsão localizado no terço distal do esôfago, logo acima do cardia. Ele é tipicamente associado a distúrbios motores (por exemplo, acalasia, espasmo difuso, peristalse ineficaz) que aumentam a pressão intraesofágica e forçam a mucosa a protruir através da camada muscular. Por isso, no tratamento, a miotomia geralmente faz parte da solução quando há indicação cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. O divertículo de Zenker não é de tração; é um divertículo de pulsão faringoesofágico. Ele resulta da pressão contra uma área de fraqueza entre os músculos inferior do constritor faríngeo e o músculo cricofaríngeo (fenda de Killian), geralmente por disfunção do esfíncter cricofaríngeo. Tração é o mecanismo oposto, puxando todas as camadas do esôfago por cicatrizes mediastinais.

Alternativa D: INCORRETA. A frase tem um tom absoluto que não cola. O tratamento do divertículo de Zenker costuma incluir cricofaringealmiotomia associada ou não a diverticulectomia/exclusão ou a diverticulotomia endoscópica (técnica interna/endoscópica). Porém não existe uma regra rígida e universal de “até 6 cm” que obrigue a faringoesofagomiotomia interna; a escolha depende do tamanho, sintomatologia, risco anestésico e experiência do serviço. Em termos práticos, muitas equipes preferem o tratamento endoscópico para divertículos de tamanho moderado a grande em pacientes de alto risco cirúrgico, mas a afirmação dada é simplista e, portanto, incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. O epifrênico não ocorre entre os terços superior e médio; ele é tipicamente distal, no terço inferior do esôfago, logo acima do esfíncter inferior. Divertículos no terço superior são os faringoesofágicos (Zenker) e no terço médio os de tração (associados a processos mediastinais).

Resposta: Alternativa B