Dica do autor: Um evento sentinela é um acontecimento inesperado que resulta em morte ou dano físico ou psicológico grave e que sinaliza falhas no sistema de saúde. No caso da atenção materna, a ocorrência de óbito materno é um marcador de qualidade: revela lacunas na assistência pré‑natal, no parto, na identificação de risco e na atenção obstétrica emergencial. Por isso, óbitos maternos devem ser sempre investigados por comitês locais ou regionais, com abordagem multidisciplinar, buscando causas imediatas e determinantes, falhas de processo e barreiras organizacionais. O objetivo não é só contabilizar, mas identificar causas evitáveis e propor mudanças em protocolos, fluxos e capacitação — o famoso “pulo do gato” é transformar investigação em ação para prevenir novos eventos.

Alternativa A: INCORRETA. "Taxa de pontualidade" refere‑se a indicadores de cumprimento de prazos (por exemplo, entrega de vacinas, encaminhamentos, registros), não ao fato de haver investigação por comitê. A ocorrência de mortes maternas sendo analisadas não é uma medida de pontualidade, mas sim um sinal de qualidade assistencial e de inspeção por meio de comitês.

Alternativa B: INCORRETA. O "coeficiente de mortalidade por doença evitável" é um indicador que relaciona óbitos por causas que poderiam ser prevenidas por ações do sistema de saúde à população. Embora mortes maternas em muitos casos sejam evitáveis, o enunciado fala de duas mortes investigadas por comitê, caracterizando imediatamente um evento que demanda investigação de qualidade — ou seja, é um evento sentinela, não simplesmente a apresentação de um coeficiente.

Alternativa C: CORRETA. Óbito materno é exemplo clássico de evento sentinela em saúde: trata‑se de um resultado adverso grave e inesperado que exige investigação detalhada e resposta institucional. A atuação do Comitê de investigação de óbitos infantis e maternos confirma que essas mortes foram reconhecidas como sentinelas, com propósito de identificar causas evitáveis e corrigir falhas no cuidado.

Alternativa D: INCORRETA. "Coeficiente de mortalidade materna" é um indicador epidemiológico (normalmente razão entre óbitos maternos e nascidos vivos por período) usado para monitorar magnitude do problema. A presença de duas mortes investigadas não define por si o cálculo do coeficiente — além disso, o enunciado enfatiza a investigação pelo comitê, característica típica de evento sentinela, e não o simples uso do coeficiente como métrica.

Resposta: Alternativa C