Dica do autor: Na nefropatia diabética o quadro evolui de maneira relativamente previsível: o pulo do gato é a hiperfiltração glomerular inicial causada por hiperglicemia, excesso de fluxo tubuloglomerular e aumento da pressão intraglomerular. Isso gera estresse mecânico e metabolismo alterado nas células mesangiais e nos podócitos, levando a espessamento da membrana basal e expansão mesangial. Essas lesões comprometem a barreira de filtração e aparecem primeiro como microalbuminúria (excreção urinária de albumina aumentada, mas ainda em níveis discretos). Com tempo e persistência dos fatores lesivos há progressão para albuminúria franca (macroalbuminúria/ proteinúria) e, por fim, queda do ritmo de filtração glomerular (insuficiência renal crônica progressiva). Intervenções que reduzem a pressão intraglomerular (bloqueio do sistema renina‑angiotensina, controle glicêmico e pressão arterial) atrasam essa sequência, mas a ordem fisiopatológica clássica é hiperfiltração → microalbuminúria → macroalbuminúria → perda de TFG.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente a sequência fisiopatológica clássica: aumento do ritmo de filtração glomerular (hiperfiltração) como evento inicial, seguida por microalbuminúria quando a barreira glomerular começa a falhar, evolução para macroalbuminúria/proteinúria quando a lesão é mais intensa, e por fim diminuição do TFG à medida que o dano se torna irreversível. Bater o olho e saber: hiperfiltração precede proteinúria e depois vem a perda de função.

Alternativa B: INCORRETA. Colocar microalbuminúria e macroalbuminúria antes do aumento do ritmo de filtração não segue a fisiopatologia. A microalbuminúria é consequência das alterações estruturais e funcionais glomerulares que se iniciam com hiperfiltração e hipertensão intraglomerular, não o contrário.

Alternativa C: INCORRETA. Esta sequência também está trocada: começar por macroalbuminúria e depois microalbuminúria é ilógico do ponto de vista clínico e fisiopatológico (a perda de função ocorre depois da fase de proteinúria estabelecida) e posiciona a hiperfiltração tardiamente, quando na realidade ela é precoce.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que não existe sequência é um equívoco. Apesar de haver variações individuais e percentuais de pacientes que progridem de forma diferente, existe uma sequência fisiopatológica bem caracterizada na nefropatia diabética: hiperfiltração → microalbuminúria → macroalbuminúria → queda do TFG.

Resposta: Alternativa A