Dica do autor: A síndrome hepatorrenal (SHR) é, no fundo, uma insuficiência renal funcional que surge no contexto de doença hepática avançada com hipertensão portal — não por lesão intrínseca do rim, mas por alterações hemodinâmicas sistêmicas e renais. O pulo do gato é entender que a vasodilatação esplâncnica leva a redução do volume efetivo circulante, ativação do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona e sistema nervoso simpático, com vasoconstrição renal intensa e queda do fluxo glomerular. Diagnosticar SHR exige: 1) doença hepática avançada com hipertensão portal/ascite; 2) lesão renal aguda comprovada (hoje avaliada por critérios de aumento da creatinina sérica ou oligúria); 3) exclusão de outras causas de lesão renal (choque, nefrotoxinas, doença renal parenquimatosa documentada — proteinúria marcante, hematuria glomerular, anormalidades ecográficas); e 4) ausência de resposta após medidas específicas de reversão funcional — suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina (dose orientada para 1 g/kg, até 100 g/dia, por 48 horas). Além disso, antes do diagnóstico definitivo, deve-se excluir choque, uso recente de nefrotóxicos e evidência laboratorial/por imagem de doença renal estrutural. No fim das contas, bater o olho e saber: cirrose + ascite + piora da creatinina + exclusão de outras causas + não melhora após albumina = SHR.

Alternativa A: INCORRETA. Diz que só I e II estariam corretas. De fato I (doença hepática avançada/hipertensão portal) e II (elevação rápida da creatinina) são essenciais, mas falta a exigência de se excluir outras causas de lesão renal (III). Sem a exclusão de choque, nefrotoxinas ou doença renal parenquimatosa, não se pode rotular a insuficiência como hepatorrenal.

Alternativa B: INCORRETA. Aponta I, III e IV como corretas, mas deixa de fora a afirmativa II, que trata do aumento da creatinina/definição de lesão renal aguda — elemento obrigatório para considerar SHR. Sem a evidência laboratorial de disfunção renal (aumento da creatinina em dias/semanas ou critérios de IRA), o diagnóstico não se sustenta.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que todas as alternativas são corretas. Embora I, II e III sejam critérios basilares, a redação da alternativa IV traz ambiguidade sobre o protocolo de expansão volêmica — o que costuma gerar controvérsia em provas. Por isso, nesta questão específica, não se considera IV como enunciado absolutamente correto para compor o conjunto obrigatório apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Estão corretas as afirmativas I, II e III. Essas três capturam os pilares do diagnóstico: presença de doença hepática avançada com hipertensão portal, evidência de piora rápida da função renal e exclusão de outras causas de insuficiência renal. Juntando esses pontos, chega‑se à suspeita de SHR; daí parte‑se para as medidas diagnósticas e terapêuticas (suspender diurético, expansão volêmica com albumina, excluir choque e nefrotoxinas).

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que todas as afirmativas estão incorretas — isso não procede. I, II e III representam critérios reconhecidos e necessários para o raciocínio diagnóstico da SHR; portanto não podem ser descartados em bloco.

Resposta: Alternativa D